课件：急性段抬高性心肌梗死指南解读.ppt

机械性并发症 3．乳头肌功能不全或断裂 -常导致急性二尖瓣反流，表现为突然血液动力学恶化，二尖瓣区新出现收缩 期杂音或原有杂音加重（左心房压急剧增高也可使杂音较轻）； -X线胸片示肺淤血或肺水肿；彩色多普勒超声心动图可诊断和定量二尖瓣反 流；肺动脉导管表现肺毛细血管嵌入压曲线巨大V波； -宜在血管扩张剂（例如静脉滴注硝酸甘油）联合IABP辅助循环下尽早外科手术治疗 * 心律失常—室性心律失常 心室颤动（室颤）或持续多形性室速应立即行非同步直流电除颤 单形性室速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，采用同步直流电复律 有效的再灌注治疗、早期应用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，可降低STEMI患者48 h内室颤发生率 除非是尖端扭转型室性心动过速，不建议在STEMI患者中常规补充镁剂 室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉应用胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗 室性心律失常处理成功后不需长期应用抗心律失常药物，但长期口服β受体阻滞剂将提高STEMI患者远期生存率 对无症状的室性早搏、非持续性室速（持续时间＜30 s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物 * 心律失常—房颤 STEMI时房颤发生率为10%～20%，可诱发或加重心力衰竭，应尽快控制心室率或恢复窦性心律 禁用ⅠC类抗心律失常药物转复房颤 房颤的转复和心室率控制过程中应充分重视抗凝治疗 * 心律失常—房室传导阻滞 STEMI患者AVB发生率约为7%，持续束支阻滞发生率为5.3% 下壁心肌梗死引起的AVB通常为一过性，其逸搏位点较高，呈现窄QRS波逸搏心律，心室率的频率往往＞40次/min 前壁心肌梗死引起AVB通常与广泛心肌坏死有关，其逸搏位点较低，心电图上呈现较宽的QRS波群，逸搏频率低且不稳定 STEMI急性期发生影响血液动力学的AVB时应立即行临时起搏术 * 心律失常—房室传导阻滞 STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征为：发生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB（Ⅰ，B）；一过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相关的束支阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（Ⅰ，B）；持续性、症状性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）；没有症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者（Ⅱb，B） 下列情况不推荐起搏器治疗（Ⅲ，B）：无室内传导异常的一过性AVB；仅左前分支阻滞的一过性AVB；无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞；合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB * 出院前评估 10 * 出院前评估 冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值 建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗 超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查（Ⅰ，B） * 出院前评估 测定心肌存活性 心肌缺血的评价方法包括运动心电图（踏车或平板运动试验）、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和（或）超声心动图检查等 正电子发射断层显像对检测心肌存活具有很高的敏感性和特异性；延迟增强磁共振显像技术对于检测心肌纤维化具有很高的准确性 如患者有明显的心肌缺血则应行冠状动脉造影 * 出院前评估 动态心电图监测和心脏电生理检查 对心肌梗死后显著左心室功能不全伴宽QRS波心动过速诊断不明或反复发作的非持续性室速患者、急性心肌梗死24～48 h后出现的室颤、急性期发生严重血液动力学不稳定的持续性室速患者，建议行电生理检查，如能诱发出单形性室速则有明确的预后意义 LVEF＜0.40、非持续性室速、有症状的心力衰竭、电生理检查可诱发的持续性单形性室速是STEMI患者发生心脏性猝死的危险因素 T波交替、心率变异性、QT离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图等可用于评价STEMI后的心律失常，但预测心脏性猝死危险的价值有待证实 * 二级预防与康复 11 * 二级预防-非药物干预 戒烟 合理膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入（＜200 mg/d），对超重和肥胖的患者，建议通过控制饮食与增加运动，在6～12个月内使体质量降低5%～10%，并逐渐将体质指数控制于25 kg/m2以下 注意识别患者的精神心理问题并给予相应治疗 血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左心室功能不全患者心脏事件的发生，建议在STEMI后40 d（非完全血运重建）或必要时90 d（血运重建）后再次评估心脏功能和猝死风险 植入式心脏除颤器（ICD）可以显著降低此类患者心脏性猝死的发生率及总死亡率 * 二级预防-非药物干预