课件：急性心肌梗死的溶栓治疗讲课.ppt

首选溶栓：（1）患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延 迟； （2）就诊时症状持续 3h，D－To－B90min； D－To－B与D-To-溶栓60min （PCI相关的延误）。 四、常用溶栓药物的剂量和用法1. 尿激酶或链激酶：％0.9NS 100ml ＋ 150万U ivgtt，30～60min内。 溶栓开始后12h, 皮下注射7500IU 肝素钙, 之后每 12 小时皮下注射7500 IU 持续3～5d。2. 阿替普酶：（1）90min加速给药法：（50mg×1支）15mg iv，后50mg ivgtt（30min滴完），后35mg ivgtt （60min滴完）， 最大剂量100mg。 （2）3h给药法：10mg iv，50mg ivgtt（1h） ，后40mg ivgtt（10mg／30min），至3h，最大剂量100mg。3. 瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，大于2min的静脉推 注时间，30min后重复上述剂量。 五、疗效评估1. 患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判 断。2. 溶栓治疗开始后60～90min 内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min 进行临床评价）。（溶栓前、开始溶栓后2小时内半小时查一次ECG）3. 心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到发病12～18h内，TNI峰值 提前到12h内。（每2－4小时一次，包括CK、CK-MB、TNI）4. 溶栓治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室 阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心 动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。胸痛症状减轻的同时，2、3项最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。 六、溶栓的辅助治疗： 抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。1. 抗血小板治疗： （1）阿司匹林：立即嚼服阿司匹林300mg。后100mg qd。 （2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷和噻氯匹定。但噻氯匹定粒细胞 减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷，不作为首选 药物。溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，患者首剂 300mg负荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14d，并考虑长期治 疗1年。 （3）GPⅡb/Ⅲa抑制剂：不建议药物溶栓与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制 剂联合。2．抗凝治疗：溶栓时即可开始使用。 七、出血并发症及其处理 尤其是颅内出血（ICH），一旦患者在开始治疗后24h内出现神经系统状态变化，应怀疑ICH，并应积极采取措施： （1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗； （2）立即进行影像学检查排除ICH； （3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊； 根据临床情况： （1）ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物； （2） 一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下 血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可 以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。 （3）使用普通肝素的患者，用药4h内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋 白对抗100U普通肝素）； （4）如果出血时间异常，可输入6～8U的血小板。 （5）同时控制血压和血糖； （6）使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力； （7）考虑外科抽吸血肿治疗。 八、溶栓治疗后的PCI 溶栓治疗后是否进行PCI？何时进行PCI？ 需要判断溶栓疗效和临床情况。1. 不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI：没有减少梗死面积或改善预 后，但出血风险增加。2．溶栓治疗失败者、再闭塞者、血流动力学不稳定的室性心律失常、心 源性休克、心衰、肺水肿，应立即行补救性PCI。3. 如果患者溶栓成功，且无禁忌证，建议3－24h进行血管