课件：急性肾功衰竭.ppt

ARF营养治疗 目的 提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋 白分解 促使伤口愈合 减少感染等并发症 无分解代谢状态或非透析患者（UNA5克/天） 热量：35kcal/kg.d; 蛋白质：0.6g/kg.d 不能口服者，胃肠外补液 50%葡萄糖补充热量 （其中10~20%由脂肪乳补充） 每日200~300克必需氨基酸 ARF营养治疗 分解代谢状态（UNA5克/天） 营养不良、透析病人 蛋白质：1.0~1.2g/kg.d 严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d 胃肠外营养 氨基酸：1.0~1.2g/kg.d(EAA+NEAA) 可加用支链氨基酸 ARF替代治疗 何时开始 早期开始，可改善ARF预后 透析方式的选择 个体化 医生经验 透析剂量 ARF替代治疗 何时开始 早期开始，可改善ARF预后 透析方式的选择 个体化 医生经验 透析剂量 目前，急性肾功能衰竭最主要的治疗方法仍是“替代治疗”，即以血液透析或超滤的方式替代衰竭的肾脏，清除体内蓄积的水分、代谢废物和调节电解质平衡。既往替代治疗的指征偏于保守，对急性肾功能衰竭不适用。临床研究已明确指出，预防性的积极的替代治疗比固守传统指征可获得更高的生存率。 何时开始 病人少尿或无尿经过积极的治疗无效，两天内只要达到下述任一标准即可考虑替代治疗：①BUN＞28．56mmol／L或其升高速度＞30mg／d；②Cr618.8umol／L；③血钾6mmol／L；④有严重的水储留，特别是合并充血性心力衰竭，脑水肿或肺水肿。 间断血液透析 持续肾脏替代治疗（CRRT） 每日透析 腹膜透析 治疗 (二)多尿期的治疗 原则 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生 造成的疾病 手术 晚期心血管疾病 恶性肿瘤 HIV感染 多脏器衰竭 器官移植后 医源性急性肾功能衰竭 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 诊断 （一） (一)详细询问病史及体格检查 (二)尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规 诊断 （二） (三)血液检查 血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L 血清电解质测定，pH或血浆[HCO3-]测定 诊断与鉴别诊断 病史 肾前性，肾性，肾后性 低血容量及其原因 药物史 发病前近况 体检 尿量及常规 尿指数 肾活检及其他必要的检查 ARF尿液诊断指数 肾前性 肾性 镜检 尿比重 渗透压(mosm/kg.H2O) Na(mmol/L) FE Na(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)] 尿cr/血cr 尿BUN/血BUN 血BUN/cr 肾衰指数[UNa/(Ucr/Pcr)] 透明管型 1.020 500 20 1 30 8 20 1 颗粒管型 ~1.010 350 40 1 20 3 10~15 1 发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 1.尿的变化 2.氮质血症 血尿素氮↑↑ 血肌酐↑↑ 血尿酸↑ 发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 1.尿的变化 2.氮质血症 3.水中毒 4.高钾血症 5.高镁血症 6.代谢性酸中毒 发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 多尿期 多尿的机制 1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿 发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 非少尿型ARF GFR和肾小管损害程度较轻 病程较短症状较轻预后较好 非少尿型与少尿型可相互转化 预防（一） 注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5％碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞 预防（二） 在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量 出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性 ARF发展为肾性ARF 肾缺血 肾毒性