课件：冠心病高危因素的综合防治.ppt

血糖控制 空腹血糖检查 OGTT筛查 积极干预IGT HbA1c每降低1％ 心梗发生率下降14％ 卒中发生率下降12％ BMJ 2000;321:405-412 现有降糖药物能够有效控制血糖，减少急性高血糖事件与微血管并发症，这在糖尿病治疗方面已经取得了巨大成功。然而，心血管并发症毕竟是糖尿病致死致残的主要原因，如何有效预防大血管病变仍应成为今后降糖治疗领域的重点研究方向。 降压治疗 收缩压每下降10mmHg 治疗目标值 冠心病风险下降＞ 20％1 卒中死亡风险下降 30％2 1.European Heart Journal (2002) 23, 286–293 2.Lancet ; 360 : 1903-12. 普通高血压：＜140/90mmHg 老年人的收缩压降至150mmHg以下， 有糖尿病或肾病的高血压： ＜ 130/80mmHg 24h尿蛋白超过1g时为＜ 125/75 mmHg. 降压治疗 高血压故事 指南解决的主要问题 启动治疗的时机 降压治疗目标值 降压药物的选择，关于一线降压药物的推荐 降压治疗方案的调整策略，提升剂量或降压药物的联合应用? 达标时间 特殊情况、特殊人群高血压的治疗? 新指南强调了达标和维持目标（长期达标） 降压治疗本质，认为降压才能使患者获益。 指南解决的主要问题 老年人要适度降压，老年人降压过低利弊皆有，甚至有时弊大于利；②目前并没有充分研究证据显示老年人收缩压降至140 mm Hg或130 mm Hg以下的临床获益。 对于老年患者，新版欧洲指南结合现有证据，采用了更加宽松的降压目标，即收缩压≥160 mmHg的80岁以下的老年人，或身体和精神状态良好的80岁以上的老年人，目标收缩压140-150 mmHg，80岁以下健康老年人可以考虑将血压降至140mmHg以下，但身体虚弱者目标血压以患者能够耐受为宜。 指南解决的主要问题 ACEI在合并糖尿病和CKD的患者中的治疗价值，ACEI的经济效益比较高（与ARB比较）。 JNC 8未对高血压合并冠心病和心力衰竭患者提出降压目标，而是让医生根据患者个体情况处理。对冠心病患者的降压，要首先处理冠心病，使用β受体阻滞剂和ACEI（与ARB比较）。JNC 8指出，对于高血压患者选择起始降压药物时，心力衰竭预后的改善应作为重要考虑因素。而基于循证证据，指南明确指出起始ACEI改善心力衰竭预后显著优于CCB。 指南解决的主要问题 传统的β受体阻滞剂不能作为年老高血压患者的一线治疗药物，除非合并冠脉疾病。对于年轻高血压患者，β-1受体阻滞剂应该作为一线治疗药物。同时，增加交感神经兴奋性的药物（如利尿剂、二氢吡啶类CCBs和ARBs）不应该作为年轻高血压患者的一线治疗药物。? 近年来非常热门的降压治疗中的J形曲线问题，即降压过低将会使并发症增加，在指南中完全没有提及。而这当然是降压治疗中医师所关心的问题，未提及的重要原因很可能是在此方面缺乏前瞻性的研究证据。目前在美国、欧洲及中国都在开展这方面的前瞻性干预试验。 调脂治疗 低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L 中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L 高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L 冠心病发生风险下降 20％ LDL-C 每降低1mmol/L 卒中发生风险下降 20％ Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78. 治疗目标值 2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者 1. 临床存在ASCVD者 指南的重要更新之一：明确了4类他汀获益人群 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 3. 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C 70-189mg/dL 者 4. 临床无ASCVD 或糖尿病， LDL–C 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险≥7.5% 者 * 中国心血管疾病死亡率攀升的原因——预防的差距 2010年，中国危险因素人数 高血压：2亿 血脂异常：1.6亿 糖尿病：2000万 糖尿病前期：2000万 吸烟者：3.5亿 中国心血管病报告2011 Yang WY, et al., Circulation 2012;125:2212-2221 血脂异常（总胆固醇≥5.18mmol/L） 知晓率 治疗率 控制率 农村 8.3% 4.1% 2.5% 城市 13.7% 6.2% 3.0% 抗血小板药物分类及作用机理 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa拮抗剂