课件：急性心肌梗死并发症及处理.ppt

3．急性二尖瓣反流：通常发生于急性STEMI后2—7 d，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳头肌功能不全或断裂。大多数情况下，急性二尖瓣反流继发于乳头肌功能异常而非断裂。乳头肌断裂典型表现为血液动力学突然恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重，但左心房压急剧增高可使杂音较轻，x线胸片示肺淤血或肺水肿。彩色多普勒超声心动图能诊断和定量二尖瓣反流。肺动脉导管表现PCWP压力曲线巨大V波。乳头肌断裂致急性二尖瓣反流，需尽早手术治疗；合并心原性休克和肺水肿时，应急诊手术。冠状动脉造影和CABG前，需插置IABP。乳头肌断裂需行瓣膜置换术，仅少数选择性患者可作修补手术治疗。 (三)心律失常 STEMI急性期，危及生命的室速和室颤发生率高达20％。室速、室颤和完全性AVB可能为急性STEMI的首发表现，猝死率较高，需要迅速处理。STEMI急性期心律失常通常为基础病变严重的表现，如持续心肌缺血、泵衰竭或电解质紊乱(如血钾水平异常)、自主神经功能紊乱、低氧血症或酸碱平衡失调。对于这类心律失常处理的紧急程度，取决于血液动力学状况。虽然预防性使用利多卡因可减少室颤发生，但也可能引起心动过缓和心脏停搏而使病死率增加。因此，使用再灌注治疗时，应避免预防性使用利多卡因。 1．室性心律失常： (1)室性早搏：对无症状室性早搏，无需抗心律失常药物治疗。 (2)室性逸搏心律：急性STEMI早期常见。除非心率过于缓慢一般不需要特殊处理。 (3)室速和室颤：非持续性室速(持续时间30 s)和加速性室性自主心律，通常不需要预防性使用抗心律失常药物。持续性和(或)血液动力学不稳定的室速(发生率3％)需要抗心律失常药物处理，必要时予电除颤治疗。STEMI急性期发生室颤与院内病死率增加相关，但与远期病死率无关。再灌注治疗和B受体阻滞剂的使用使发病48 h内室颤发生率降低。电解质紊乱可触发室颤，因此，纠正低血钾和低血镁很重要。STEMI早期出现与QT问期延长有关的尖端扭转性室速时，应静脉推注1—2 g的镁剂(持续5 min)，尤其是发病前使用利尿剂、低镁、低钾的患者(Ⅱa，C)。但镁剂治疗并不能降低病死率。因此不支持在STEMI患者中常规补充镁剂。？？对于无心搏出量的室速和室颤需要依据心肺复苏指南进行处理。成功复苏后，需要静脉胺碘酮联合B受体阻滞剂治疗。 2．室上性心律失常：急性STEMI时，房颤发生率为10％--20％，老年人、严重左心室功能损害和心力衰竭时更常见。与无房颤者相比，房颤患者脑卒中和住院期病死率明显增加。STEMI时房颤的处理包括控制心室率和转复窦性心律。多数患者对房颤耐受较好，无需特殊处理。部分患者房颤心室率快会加重心力衰竭，需要即刻处理。I c类抗心律失常药物应禁止使用。对于没有抗凝治疗患者，应考虑开始抗凝治疗。其他类型室上性心动过速少见，且通常自行终止。如无禁忌证，则可使用B受体阻滞剂。血液动力学稳定者可试用腺苷，但使用期间应进行心电监测。 3．窦性心动过缓和AVB：(1)窦性心动过缓：急性STEMI(特别是下壁心肌梗死)发病1 h内常见窦性心动过缓(9％--25％)，部分患者使用阿托品有效。(2)AVB：急性STEMI时，AVB发生率约7％，持续束支传导阻滞发生率高达5．3％。AVB患者院内和晚期病死率高于房室传导功能正常患者。病死率增加与广泛心肌损害有关，而非AVB本身。临时起搏术并不改善远期存活率，但对于症状性心动过缓的急性STEMI患者仍建议临时起搏治疗。一度AVB无需处理。下壁心肌梗死引起AVB通常为一过性，窄QRS波逸搏心律(40次／min)，病死率较低。前壁心肌梗死引起AVB时，通常由广泛心肌坏死所致，表现不稳定、宽QRS波逸搏心律。 新出现的左束支传导阻滞通常表明广泛的前壁心肌梗死，发展至完全性AVB可能性较大，需要预防性临时起搏术。溶栓后或抗栓治疗时，应避免经锁骨下途径临时起搏术。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征：发生希氏．浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏一浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB(I，B)；一过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相关的束支传导阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查(I，B)；持续性、症状性二度或三度AVB患者(1，C)；没有症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者(II b，B)。无室内传导异常的一过性AVB，仅左前分支阻滞的一过性AVB，无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞，合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB，不推荐起搏器治疗(Ⅲ，B)。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 十、并发症及处理 (一)心力衰竭和心原性休克 1．临床估价：STEMI急性期心力衰竭通常由心肌损害、心律失常或机