课件：急性颅脑损伤并发症和围术期处理.ppt

稀释性脱水之二脑性盐耗综合症(CSMS) ANP异常增高?尿钠排出?出现血浆ANP值与钠平衡呈负相关 临床表现与SIADH相似，区别在于后者低血钠伴血容量增加,即SIADH时容积?而CSMS容积收缩，多出现在珠网膜下腔出血的病人 临床特征：低钠血症、容积收缩和高尿钠浓度（50mmol/L）三联症 脑性盐耗综合症(CSMS)的治疗 补钠、补水纠正低血容量 钠丢失量（mmol/L)=（142–测定血清钠）?体重?60% 按 1g NaCl含Na 17mmol/L进行补充，当天补充估计量的1/2次日再补，同时补给每日需要量和额外丢失量 高渗性脱水（临床分型） （缺水性脱水）脱水失盐 1. 高钠血症 血钠150mmol/L 高血渗 、氮质血症、代谢性酸中毒 2.高糖高渗血症 、高渗性非酮症高糖昏迷 血糖600mg/dl 血浆渗透压330mOsm/kg 血浆及尿酮体（±） 高渗性脱水之一丘脑下部-垂体型（尿崩症） 间脑、垂体后叶受损ADH?再吸收障碍 诊断标准 ： 尿量4000/日、尿比重1.005 血浆渗透压300mOsm/L 高钠血症 尿渗透压150mOsm/L ADH2ug/ml 临床分型：暂时型；延迟型；三项型 尿崩症的治疗 葡萄糖+0.9%生理盐水 每小时量=维持量（2-4ml.kg.h)+前1小时尿量的2/3 药物：尿量300ml/h 持续2h 应给一次性 水溶性加压素 5-10U/iv（注意高血压），尿崩持续则改用 去氨加压素（Desmopressinactate,DDAVP ） 1-2ug/iv 作用可持续 12-24h，酌情再补  高渗性脱水之二脑性盐潴留综合征 颅脑外伤型：又称脑性盐潴留综合征诱因 ： 脑外伤限水利尿? 下丘脑ALD?、ACTH?? Na? H2O? ?高钠血症 诊断标准：高钠血症加低尿钠症 治疗：限盐、补水。 脑性盐潴留综合症的治疗 补水，避免过多蛋白溶质输入，对于行气管切开和高热出汗应补足水，慎用脱水药。 必要时 0.45% NaCl+ 5%葡萄糖 10%氨基酸300 ml+10% 5价糖醇500ml 或人体白蛋白补充氯的消耗，成人每日量 2000ml左右。 乳酸林格氏液按2-4ml/kg/h,明显高张状态应给生理盐水，同时用胶体液。 高糖高渗血症的治疗 治疗原则：补液、胰岛素治疗、纠正电解质和治疗原发病 补液 先快后慢，按晶、胶比例按2：1 以10-20ml/kg 速度为 4L/m2/d 48小时补完 胰岛素治疗 正规胰岛素小剂量按10~16单位iv （基础量）维持量 0.1u/kg/h iv 使血糖以每小时 3.3~3.5mmol/L（60~100mg/dl/h）的速度下降，尿糖保持在“+~++”为妥 治疗 当血糖降至14mmol/L(250mg/dl)时，应给予5%葡萄糖液或糖盐以防止血糖及血浆渗量下降过快 注意电解质的纠正（以补钾为主） 水、电解质紊乱的预防 预防 围术期动态检测 出入量、电解质、体重、血色素、红血球比积、血浆蛋白、尿比重。 一旦出现尿量增多，特别在下丘脑附近手术时应检测小时尿量及比重，及时处理。 神经外科输液原则 应适度限制入量，避免使用低渗液 注意大量反复输入羟乙基淀粉引起凝血障碍 甘露醇反复使用可在间质积聚加重脑水肿，也可产生高渗状态 高钠血症 比低钠血症更难处理 重新认识神经外科麻醉 麻醉方法及药物的选择 “理想的”现代神经外科麻醉应具备： 提供基本的 麻醉状态 使脑组织松弛、视野清晰血染少 维持全身和脑血流动力（包括控制交感N张力）的稳定 合理的体温、血浆渗透压和血糖 苏醒平稳且速度可控 强效吸入麻醉药的再认识 优点：麻醉深度和血流动力学可控性好产生与浓度相关的抑制（包括对CMR） 缺点：直接扩张脑血管，ICP增高（MAC1.5时） 常用药物：异氟烷、七氟烷、地氟烷，N2O基本不用 对静脉麻醉药的评价 巴比妥类：曾经被认为脑保护最佳用药，由于苏醒延迟已不再作为首选 依托咪酯：对血流动力学影响小，持续应用要注意对皮质功能的影响 异丙酚：注意由于外周阻力降低导致血压降低，脑灌注压降低的作用 苯二氮卓类：具有催眠、镇静、抗焦虑、遗忘和抗惊厥作用，目前被认为是理想的辅助用药 瑞芬太尼：正在临床应用研究中 神经外科麻醉维持用药的监控 TCI：因为减少了由于药物分布和消除相的起伏而造成的“无麻醉低谷状态”有利于麻醉用药和管理，但目前仍存在个体化用药差异以及血药浓度和靶器官浓度滞后的问题即OPEN模式，