课件：急性冠脉综合征诊断标准及治疗.pptx

急性冠脉综合征诊断标准及治疗 杨人强南昌大学第二附属医院 急性ST段抬高型心肌梗死ACS临床分类入院胸痛拟诊ACS不完全闭塞完全闭塞非ST段抬高ST段抬高ECG正常或不确定ST-T改变心肌损伤标志物不升高升高诊断UANSTEMISTEMIUA：不稳定型心绞痛NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 急性ST段抬高型心肌梗死 症状胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现急性ST段抬高型心肌梗死 体征心率多增快，下壁心梗可合并三度AVB；心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律；除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查心电图： 心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查心电图：心电图动态性改变起病数小时内，心电图先出现高尖T波；数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线；数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；Q波在3d~4d内稳定不变,以后70%~80%永久存在；在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查血清心肌损伤标记物：诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB；STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化；如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间* 标志物升高和检测时间详见附件急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查超声心动图：主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST 段抬高≥0.1mv3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK 同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；时间就是心肌，时间就是生命AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键；急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓溶栓后PCI急性ST段抬高型心肌梗死 应立即使用的药物急性STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重 复一次，总量不超过1.5mg抗血小板：确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持抗凝： 主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使 用ARB急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择及依据一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓溶栓后PCI急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—直接PCI起病12 小时内实施急诊PCI 治疗；时间超过12 小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定