课件：类风湿关节炎中西医诊治.ppt

synovial germinal center 这解释了为什么会有持续滑膜炎症发生。主要是正反馈循环。 树突细胞,T细胞和B细胞之间的交互作用主要发生在淋巴结，这些反应对自身瓜氨酸化的蛋白产生免疫反应，在滑膜和邻近的骨髓组织中，先天免疫和获得性免疫共同作用，影响组织的重建和损伤。白细胞,滑膜成纤维细胞、软骨细胞、破骨细胞, 所介导的正反馈循环，使关节炎进入慢性期持续发展。 ADAMTS 透明质酸酶 FcR Fc受体 HA 透明质酸 HSP heat-shock protein热休克蛋白 MMP matrix metalloproteinase 基质金属蛋白酶 ,pathogen-associated PAMP病原分子模式,PAR2 protease-activated蛋白酶受体2 RANKL receptor activator of nuclear factor κB ligand核因子κ B受体活化因子配体 VEGF vascular endothelial growth factor 血管内皮生长因子 基因、环境因素和感染与RA发病相关，而免疫紊乱和细胞因子表达上调贯穿RA发病过程。 * * 但是在临床前期更早的时间点上识别RA预防疾病进展到临床很难确定RA发病的准确时间，但是在临床前期更早的时间点上识别RA,预防疾病进展到持续和破坏性的时期可能很重要。 临床很难确定RA发病的准确时间？ 在早期关节炎或未分化关节炎期 预测RA发生已经有一些模型，其中抗CCP阳性是预测RA发生的一项独立、强有力的预测因素。 痹证中容易导致关节肿大、僵直、畸形、骨质改变、筋缩肉卷、肢麻不能屈伸等症状者,统称为“痹” DAS：》2.6 压痛关节数、肿胀关节数、CRP、VAS评分均》1 长期未能达到临床缓解 在RA发病的早期阶段，遗传危险因素起重要作用。随着疾病进展，出现无症状自身免疫和炎症反应，随后出现关节疾病的早期症状，最终发生炎症性关节炎。Bykerk VP. Window of Opportunity in Rheumatoid Arthritis - Myth or Reality? Clinical Symposium, November 12, 2012, ACR annual meeting, Washington DC. ? * * 雷公藤与青风藤 雷公藤 《本草纲目》曰：“雷公藤，味苦，辛，性凉，有大毒。归肝、肾经。”“功能祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒。” 《中国药用植物志》曰：“雷公藤，苦、涩、寒。有毒。功能舒筋活血，祛风除湿。” 《湖南药物志》谓其：“杀虫，消炎，解毒。” 《福建药物志》曰：“辛，微苦，温，有大毒。袪风活络，破瘀镇痛。” 雷公藤以祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒，一药而多用，用于类风湿关节炎治疗的整个过程。 青风藤， 性味苦，平。归肝、脾经。 《本草纲目》言：“治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤创肿，……”。《本草汇言》言其：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建奇功。” 《本草便读》曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之，浸酒尤妙。”于方中通利经络，逐湿除痹。 功能祛风除湿，通利经络，利尿消肿。 临床中白芍药、赤芍药，生炙甘草皆可随证遣用,白芍药,常用的剂量有10g、15g、30g三种; 芍药小剂量(20g以下)养阴活血,中等剂量(20g～40g)治腹痛腹泻。白芍药偏于补,益阴养血能收耗散之气;赤芍药偏于泻,活血行滞能宣化疡毒如RA合并血管炎 甘草多用蜜炙,凉营通脉可用生甘草,如活动期RA关节红肿热痛者生甘草，生甘草以清热解毒，缓急止痛，凉营通脉。缓急止痛多用炙甘草。 中医处方策略 组方模式 ---（病证症结合的模式） 传统处方模式：辨证论治 新的组方模式︰辨病（专方专药）+辨证（传统）+辨症+现代中药药理学 组方模式--病（期）+证结合模式 新的组方模式︰辨病期(专方专药)+辨症+现代中药药理学 风湿历节 寒湿历节 风寒湿久郁化热伤阴者 风寒湿痹，阳气不得温通者 祛风除湿，行痹清热 温阳逐寒，除湿宣痹 桂枝芍药知母汤 乌头汤 桂枝芍药知母汤：桂枝12克 芍药9克 甘草6克 麻黄6克 生姜15克 白术15克 知母12克 防风12克 附子10克(炮) 乌头汤：麻黄 黄耆 芍药 甘草各9克(炙) 川乌6克(哎咀，以蜜400毫升，煎取200毫升 病机的演变过程 寒热错杂 湿热伤阴 湿热毒蕴 热重于湿 湿重于热 痰瘀痹阻 肝肾亏虚 余毒未清 寒湿痹阻 RA的辨证论治 寒湿痹阻证 湿热蕴结证 寒热错杂证 痰瘀痹阻证 阴虚内热证 肝肾亏