课件：肝硬化腹水的治疗指南分解.ppt

EASL guideline on TIPS 推荐建议(五): 肝肾综合征 可应用白蛋白和血管活性药物(如奥曲肤和米多君)联合治疗I型肝肾综合征(类别II a, B级) 肝硬化、腹水并I型肝肾综合征的患者应尽快行肝移植(类别I, B级) 自发性细菌性腹膜炎(SBP) 诊断：腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞(PMN)计数，250/ml，无腹腔内手术治疗所导致的感染。 确诊腹水感染需要腹腔穿刺抽取腹水进行分析．否则“临床诊断”不成立 无腹水检测结果的疑似感染不允许经验性治疗使用窄谱抗生素治疗．而培养的微生物确诊后使用窄谱抗生素才会敏感 有效的广谱抗生素可导致86％的病例培养无细菌生长．试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感染的早期检测 经验性治疗 腹水PMN计数，250个/ml 应接受经验性抗感染治疗. 腹水PMN升高提示以巨噬细胞为主的第一道细菌防线失效 腹水PMN计数较细菌培养可更快更有效诊断出需经验性治疗的患者。而等到腹水细菌培养阳性才开始治疗可能会延误治疗甚至导致患者死于严重的感染。 腹水培养 PMN升高的腹水标本通常可以培养细菌 ①腹水在血培养瓶中培养 ②未行抗生索治疗 ③无其他可解释的导致腹水PMN计数升高的病因：如血性腹水、腹膜癌、胰腺炎或腹膜结核 满足上述条件仍培养阴性则诊断为培养阴性的中性粒细胞性腹水。培养阴性的中性粒细胞性腹水患者与SBP有相似的症状、体征与病死率，应给予经验性治疗 PMN阴性患者的处理 部分患者确诊为细菌性腹水但中性粒细胞却不高(250个／ml )．此类型称为单菌非中性粒细胞增高型细菌性腹水。 此类病人大部分（65%）可抵抗细菌群集，无中性粒细胞升高 肝硬化腹水患者一旦有明确的感染症状与体征(发热、腹痛或不明原因的肝性脑病)可以不管腹水PMN计数值，接受经验性抗感染治疗至细菌培养结果出来再考虑其他治疗方案。 抗生素的运用 怀疑腹水感染的患者应使用相对广谱的抗生素治疗至药敏实验结果出来 疑似SBP的首选药物：头孢噻肟钠或类似的第三代头孢菌素。治疗范围覆盖95％的细菌．包括SBP常见的3类菌株；大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌与肺炎球菌。 静脉使用头孢噻肟钠2 g (Q8h)后，腹水中较高的药物浓度；药敏结果出来后通常更换窄谱抗生索治疗 头孢曲松容易与蛋白结合，限制了其渗透至低蛋白腹水液的能力 100例患者的随机对照实验证实5 d与10d疗法对于典型的SBP患者疗效相同 奎诺酮抗生素 口服氧氟沙 星(400m 12h、平均8d)治疗无呕吐、休克、Ⅱ级或以上的肝性脑病或血肌酐3 mg／dl的SBP患者，其疗效与静脉注入头孢噻肟钠相同 喹诺酮类药物广泛用于高危人群预防SBP．导致腹水菌群的变化，出现越来越多的革兰氏阳性菌与喹诺酮耐药菌 白蛋白使用 白蛋白与头孢噻肟的联合静脉应用，结果患者的病死率从29％降到10％。常有相关报道提示这种做法可改善晚期肝硬化患者的症状，但几乎没有延长生存期的研究结果 近期一项研究显示当患者血肌酐l mg/dl、血尿素氮30 mg/dl或总胆红素4 mg/dl 应给予白蛋白治疗，否则不必予以白蛋白 白蛋白治疗SBP患者的效果优于羟乙基淀粉 腹腔穿刺术随访 随访时多数感染性腹水患者无需行腹水分析 绝大多数SBP都有典型的病因(如晚期肝硬化)及症状、腹水液分析结果(总蛋白≤1g/dl，LDH低于血清水平正常上限．葡萄糖≥50 mg/dl)、单一菌种以及良好的临床效果 如患者病因、症状、腹水液分析结果及培养菌种不典型，重复性腹腔穿刺有助于继发性细菌性腹膜炎的诊断、评估病情及在适当时候行外科治疗 继发性细菌性腹膜炎的鉴别 继发性细菌性腹膜炎分为两种类型；游离的内脏穿孔与局限性的包裹性脓肿 单靠症状和体征无法区别继发性细菌性腹膜炎和SBP 首次腹水液分析与对治疗的反应有助于鉴别这两种腹膜炎 内脏游离穿孔的腹水PMN计数250个/ml (常成千上万)，革兰氏染色及培养显示多种微生物(常包括真菌和肠球菌)，并且具有以下标准至少两条；总蛋白1 g/dl、乳酸脱氢酶大于血清水平正常上限．葡萄糖50 mg/dl 继发性细菌性腹膜炎的鉴别 上述标准诊断穿孔性腹水的敏感性达100％．但特异性仅45％ 腹水癌胚抗原5 ng/ml或ALP240 U/l 亦有助于鉴别消化道穿孔，敏感性 92％, 特异性 88％ 总蛋白、LDH和葡萄糖对检测非穿孔继发性细菌性腹膜炎仅有50％的敏感性. 治疗48 h后PMN计数仍会升高。SBP患者经恰当抗生素治疗后．48h PMN计数多数低于治疗前 继发性细菌性腹膜炎治疗：手术+抗生素（三代头孢菌素联合抗厌氧菌的药物） 自发性腹膜炎的预防 诺氟沙星、氧氟沙星、头孢曲松、甲氧苄氨嘧啶／磺胺甲恶胺唑可以预防肝硬化静脉曲张破裂出血患者感染及SBP