课件：甘露醇.pptVIP

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 甘油果糖(10％甘油、5％果糖、0．9％氯化钠)的渗透压是人体血浆的7倍，经静脉输液后能提高血浆渗透压，在血浆和脑之间形成渗透压梯度，使水从脑转移向血浆，从而使脑组织脱水，并使脑脊液的产生减少，降低颅内压，消除脑水肿。其发挥作用时间，降颅压高峰出现时间比甘露醇晚，降颅压持续时间约长甘露醇2 h。甘油果糖进人体内参与代谢，产生H2O和CO2，经肾脏排泄少，肾脏负担小，肾功能不全患者亦可使用。可以参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞活力，使脑代谢改善，改善血流变学状态，改善微循环。甘油果糖单用降颅压起效慢，但作用维持时间长。适合于长时间使用脱水剂和有肾功能不全者。联合使用小剂量甘露醇和甘油果糖在减轻脑肿胀、控制颅内压的同时，可减轻肾脏负担，减少肾功能损害和电解质紊乱发生。 联合使用速尿主要是用于辅助高渗透性脱水剂的降颅压作用。可以减轻心脏负担，促使代谢产物排泄，减少甘露醇的用量，尽可能减少对肾脏的损害。甘露醇加速尿还可增强降颅压作用和增加降颅压效果持续时间，可能与速尿快速协同甘露醇增高血浆渗透压有关。另外，速尿亦能有效地减少脑脊液的分泌而起到降颅压的作用。但不可避免进一步影响水、电解质的平衡。 输入速度以10-15ml/min为宜，过快的滴速可能加重对肾功能的损伤作用，要根据每个患者的不同情况而定。 研究表明脑卒中后应激性肾素-血管紧张素、儿茶酚胺增加，使血管痉挛，血流量减少，出现缺血性肾损害。莨菪碱能解除血管痉挛，尤其是微血管，改善微循环，清除自由基，保护受损的细胞，有利于肾功能的恢复。 血液透析治疗甘露醇诱发的渗透性肾病可以加快甘露醇从细胞外间隙移除，缩短AKI病程。 肾功能衰竭患者不能将甘露醇脱出的水排出体外．不但不能降低颅内压而且还会积累在体内造成严重的肾毒性。如何有效控制肾功能衰竭患者脑血管意外后继发的颅内高压已成为脑血管病治疗的难点之一。 连续静脉-静脉血液滤过具有血流动力学稳定、能清除中小分子物质包括甘露醇并能调节脱水速度的优点，特别适用于这部分患者的治疗。临床实践提示连续血液滤过联合甘露醇在治疗颅内高压合并肾功能衰竭有显著的效果。 每次甘露醇治疗后3 h行连续血液滤过治疗，至下次甘露醇输注前断开血路，外循环空转，待甘露醇输注后3 h再次行连续血液滤过治疗，如此反复。 连续血液滤过治疗有以下优势： (1)将甘露醇从水肿细胞内脱出到血管内的水排出体外，同时也将输入体内的甘露醇缓慢滤出体外，避免其在体内蓄积加重肾脏损害，而且可以控制脱水的量及脱水速度。 (2)治疗过程中可据患者水电解质及酸碱平衡状况调整置换液电解质浓度及碳酸氢钠量，以维持内环境稳定。避免了单纯使用甘露醇时常继发的低钾高钠血症。 (3)通过连续血液滤过超滤脱水，去除了体内多余水份，为输液及营养支持治疗提供了条件．避免了由于输液过多导致的心衰、肺水肿的发生，为平稳度过脑水肿高峰期提供了相对稳定的内环境及宝贵时间。 临床中应用甘露醇时应注意以下几点： (1)应积极治疗原发病，控制脑水肿，挽救半暗区，消除颅内血肿是减轻应激性肾损害、使肾脏功能尽快恢复的关键。 (2)应提高对甘露醇应用指征，剂量及不良反应的认识，在有效地治疗范围内，视患者病情的实际情况来决定用量和用法，尽量避免大剂量、长时间使用，有条件的可监测甘露醇血药浓度，同时在颅内压监测下调节用药。积极控制，合理用药。 (3)注意记录24h出入水量，维持有效循环血容量，保证肾脏灌注。 (4)可配合应用其他降颅压药物，如呋塞米，甘油果糖，白蛋白等，尽可能减少甘露醇用量。 (5)避免应用肾损害药物，尤其是对高龄及原有高血压、糖尿病、肾脏病史的患者，当与抗生素合用时更易于发生。 (6)加强监测，使用过程中定期监测肾功能、电解质等指标，一旦出现肾功能损害或原有肾功能损害呈加重趋势时，应立即减量或停用，改用或合并使用其他降颅压药物，严重时及早给予血液透析治疗。 提高甘露醇引起急性肾损害的早期诊断率，避免药物性肾功能损害的发生，或一旦发生不至于进一步恶化，对于患者的治疗尤为重要。需要寻找敏感有效的肾损害早期诊断指标，为避免甘露醇引起急性肾损害提供临床诊断可靠的检测指标。 AKI 诊断标准： 由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为 血肌酐绝对值增加≥ 0.3mg/dl(≥ 26.4umol/L)，或较原先水平增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，和（或） 尿量减少＜ 0．5 ml ／ （kg·h）， 持续6 h 以上。 目前急性肾损伤的诊断和分期是以血肌酐水平变化和尿量为依据的，血肌酐检测值易受瘦体质量、饮食、肾小管排泄和测定时血清中其它物质等因素的影响，且其在反映肾功能的急