课件：肝胆外科感染的抗菌药物治疗梁力建.pptVIP

肝胆外科感染针对性治疗 产超广谱酶(ESBL)细菌(克雷伯菌、大肠杆菌)：首选碳青霉烯类；也可用头霉素类(头孢西丁、头孢美唑)或添加β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林／克拉维酸、哌拉西/他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦) 产AmpC酶细菌(阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等)：首选碳青霉烯类、4代头孢，也可用氟喹诺酮类 治 疗 肝胆外科感染针对性治疗 胆道感染应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液) 行细菌培养和药敏试验 临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物 方案实施后72 h评定疗效，不宜过早换药及频繁变动 病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行必要调整 治 疗 评价指标 临床感染症状体征变化(如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安) 实验室检查结果 以下指标正常3 d后可以考虑停药： (1)体温 (2)心率(90／min) (3)呼吸(20／min) (4)白细胞计数(≤10×109/L) 治 疗 临床疗效不好的原因和对策 (1)药物未能有效覆盖病原菌(如铜绿假单胞菌、厌氧菌)，应适当扩大抗菌谱 (2)抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联用) (3)药物在胆汁中浓度过低，应调整品种 (4)病原菌特别耐药(如细菌产超广谱酶、产Apm C酶)，应调整品种 (5)必须手术时，应及时进行外科干预(胆道引流) 治 疗 肝胆手术部位感染的抗生素预防 适应证： (1)急性胆道感染 (2)病情较复杂，预计胆汁有菌 (3)胆总管或肝内胆管结石 (4)合并胆管狭窄 (5)高龄(65～70岁) (6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等 预 防 肝胆手术部位感染的抗生素预防 预防用药：选择第二、三代头孢菌素 术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度(MIC90) 手术时间超过3～4 h。应追加1个剂量（若使用头孢曲松则无须） 择期性胆道手术后无须再继续给药 预 防 肝胆手术部位感染的抗生素预防 术中发现感染，或污染严重(如分破感染的胆囊)，术后可以继续用药24～48 h 预防用药最易犯的错误： 时机不当(术前、术中不用，手术后才用) 疗程过长(3—5 d甚至直到拆线) 预 防 抗生素使用策略 抗生素滥用导致： 细菌谱改变，细菌耐药性明显增加 国内的细菌耐药监测结果： 胆道细菌耐药性明显增加 致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属的多重交叉耐药严重 细菌耐药性因时因地的不同存在明显的差异 胆道感染多为G－杆菌，用药主要针对G－杆菌 菌群变迁，G＋球菌比例上升，细菌耐药性增加， 需根据实际调整抗生素使用 用药调整 抗生素使用策略 降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱 病原菌未明前 应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物敏感性，选用既能覆盖G＋球菌，又能覆盖G－菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素 或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗菌谱和加大抗菌力度 用药调整 抗生素使用策略 建立各单位的细菌学和耐药性监测系统： 通过动态监测致病菌菌群和药敏变化，一个单位甚至地区在一个时期内集中使用几种敏感性高的抗生素 在细菌敏感性有所下降而尚未产生耐药时，即及时调整下一时期的用药，集中交替使用另几种敏感性高的抗生素 目标：实现针对性治疗，减少细菌耐药 用药调整 抗生素使用策略 一般情况下，抗生素给药后在胆汁中的浓度越高，抗胆道细菌能力越强 临床实践证明一些在胆汁中分泌很少的抗生素如庆大霉素，也能治疗胆道感染 治疗选择用药时，除了考虑抗生素胆汁药物浓度外，还应注意血药浓度 用药调整 抗生素使用策略 理想抗生素的选择： 有效对抗和覆盖病原菌 维持较长时间的有效血药浓度 在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案 应增强病人的抵抗力，及时对感染灶进行引流，才能达到最佳的感染的控制和治疗效果 用药调整 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 肝胆外科感染的抗菌药物治疗 梁力建 中山大学附属第一医院 肝胆外科感染 病因：胆道梗阻 胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫 胆道系统的有创性操作（如PTC、ERCP等） 危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿 全身炎性反应综合征(SIRS) 多器官功能不全综合征(MODS)甚至死亡 肝脏外科感染： 细菌性肝脓肿