课件：急诊我们为什么要进行病例讨论.ppt

确定诊断：腺垂体功能减退症、席汉综合征 确诊后继续给予糖皮质激素、甲状腺素替代治疗，美托洛尔控制抑制室速发作，及纠正电解质紊乱等治疗。患者室速未再发作，三周后好转出院。2011年3月对患者进行出院后随访：自上次出院后至今患者规律口服小剂量强的松及甲状腺素片维持治疗，内分泌门诊随诊监测激素水平，现一般情况良好，未再发作呕吐、低钠及心律失常。 【讨 论】 腺垂体功能减退症是一种垂体前叶功能失常性疾病，可以表现为单一的（部分性）或所有的（完全性）靶器官机能减退。其病因复杂多样，临床上女性以席汉综合征为主，男性以垂体瘤术后放疗为主。因本病起病缓慢，症状隐匿，临床表现多样，容易漏诊、误诊。 结合本病例，就腺垂体功能减退症的临床特点讨论如下： 低钠血症与腺垂体功能减退：低钠血症出现的可能机制为： ⑴垂体前叶功能减退时，由于ACTH分泌不足，造成垂体前后叶之间ACTH/抗利尿激素（ADH）平衡失常，ADH分泌相对过多，导致水潴留、低钠血症。 ⑵垂体分泌TSH减少，导致甲状腺功能降低，ADH分泌增多，引起水潴留，导致稀释性低钠血症。 ⑶老年人因自身功能衰退，肾脏保钠功能降低,导致对低钠血症自身调节能力降低。 ⑷长期恶心、呕吐、纳差，导致钠摄入不足，从而加重低钠血症。 .电风暴与Niagara瀑布样T波：2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次明确定义“室速风暴”（又称交感风暴、电风暴、ICD风暴），为24小时内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和/或室颤,其间间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。而Niagara瀑布样T波是指一种特殊形态的巨大倒置T波，特点为T波的开口及顶部均增宽，T波最低点常呈钝圆形。目前多数人认为这种T波形态的发生与交感神经的过度兴奋有关，常见的临床情况包括：脑血管意外、阿斯综合征发作后、心动过速后、急腹症等。 本例患者在室速发作间期，心电图为窦性心律时胸前导联的T波呈现为开口宽大的倒置形态，临床上除外冠脉缺血及心肌肥厚，符合Niagara瀑布样T波的定义。考虑患者的反复室速及Niagara瀑布样T波均与交感风暴有关。 激素替代治疗的顺序 腺垂体功能减退症的治疗以靶腺激素的替代治疗为主，需要长期甚至终身维持治疗。激素替代治疗时，应先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，否则可能诱发肾上腺危象。甲状腺素应从小剂量开始，缓慢加量。本患者之前的治疗正好与之相悖，仅补充了甲状腺激素，且在发病前自行加量，而未补充糖皮质激素，导致了严重低钠血症的出现。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 急诊科 吴国新 急诊这么忙为什么还要进行病例讨论 急诊病例：多，重，急！ 被动接受？OR 主动总结？ 急诊病例讨论能带给我们些什么？ 一、少见病，能想到 提高症状鉴别诊断能力，拓展临床思维训练，扩大视野 对复杂的、疑难的、不常见的情况，能做到：想到 腹痛HCG+休克病人无尿，怎么做妇科彩超？ 外伤病人腹部手术后无尿腹腔积液增多，怎样确定有无泌尿系渗漏？ 见过，能想到；听过，也能想到！ 专科思维与急诊思维差别 专科：这个病人是不是我们科的病？ 急诊：这个病人是什么病？ 一回生两回熟 积累病名：恶性综合症、Addison病、神经梅毒、线粒体脑病、TTP....... 少见情况：淀粉酶不高的胰腺炎（高脂血症），饮酒后膀胱破裂，器官的胸腔积液（食管破裂） 二、问题式学习 通过一个病人，掌握一种疾病！ 通过一个病例，学会融会贯通！ 中年女性，上腹痛1天，既往有糖尿病史 检查WBC13.53，血糖HI，酮体阴性，血尿淀粉酶阴性，B超轻度脂肪肝 消炎解痉后疼痛不缓解 腹部平片：左腹数个气液平面 腹痛仍然不缓解高热39℃怎么办？ 腹部CT：急性胰腺炎，伴胰腺周围渗出 血脂高乳糜血+腹痛—胰腺炎 三、学会“一元论”的临床思维方法 对不能解释的临床现象，应引起重视，而不是忽略。 如现有诊断不能解释病人身上的所有现象，应及时修正诊断。 24岁女性，产后3天发热，随后出现右下腹痛 外院考虑阑尾炎行手术，术后仍发热 B超：右肾盂输尿管扩张 右肾造瘘术后仍发热，4天后呼吸困难 室壁运动弥漫性减弱，CT右下肺动脉栓塞 阑尾炎 肾积水 心肌病 肺栓塞 SLE 四、正视不足，分享教训，坦诚交流 病例诊治过程不求完美，只求真实； 分享经验的同时，也是在分享教训。 病例讨论 患者，女性，58岁，已婚。主因呕吐、腹泻1天于2009年1月27入院。患者入院前1天进食油腻食物后出现呕吐及腹泻，为水样泻，共计10余次，呕吐2次，为胃内容物。 既往史：10年来反复恶心、呕吐，多于呕吐后出现低钠血症，高张钠补液治疗后好转。3年前于外院诊断为甲状腺功能减退，给予优甲