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医院感染 管理 案例1 2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起事件是由于宿州市市立医院严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。 案例2 ２００８年９月，西安交通大学医学院第一附属医院９名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中８名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡。调查事故原因新生儿科建筑布局和工作流程不合理。医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌严重超标。 案例3 1998年深圳妇儿医院发生严重医院感染爆发事件。4月3日至5月27日共计手术292例病人中，发生感染166例，感染率为56.85％.调查事故原因是将新购进1 %的戊二醛当做20 %，稀释200倍致使浓度仅为0.005 %，而标准浓度是2 %. 案例4 ２００９年安徽省霍山县医院５８名血液透析患者中，１９名确定为与血液透析有关的丙肝感染。事件调查结果原因：一是血液透析室的管理不规范二是消毒隔离措施不落实。三是存在其他隐患如血液透析室的布局不合理。 院感数量统计 医院感染事件在不断发生，在我国住院病人死亡中约22％死因直接或间接与医院感染有关，在美国医院感染导致每年有8.8万人死亡。 案例分析 从案