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- 2020-01-20 发布于江苏
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特 种 作 业 人 员 健 康 体 检 表
姓
名
性
别
出生日期
既往病史
眼
视
科
力
五官科
耳 疾
外
脊 柱
科
关 节
内
血 压
科
心电图
工 种 身份证号
本工种工龄 工作单位
文化程度 出 生 地
家族病史
左
矫 正
左
辨色力
视 力
右
右
鼻 疾
四 肢
其
扁平足
他
毫米水银柱
肺
及
呼吸道
半身脱帽照片
(医院骑缝章 )
医师意见
其 他
眼 疾
咽 喉
检查结果
医师签章： （医院公章） 年 月 日
注：市、区、县级医院体检方为有效
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