病历书写常见问题及规范..ppt

病历常见问题 如有不妥或不完善，请提出意见。 病历病史： 现病史：1.主诉与现病史描述不符2.伴随症状与本次就诊疾病无关3.院外诊疗经过不清等 既往史:1.未按时间顺序2.内容不全（如手术外伤史未记录，血糖、血压情况描述不清）等。 个人史：输血、吸毒史的记录。 婚育史：女性必须问月经。 家族史：不简洁、自相矛盾，子女情况。 体格检查： 1、生命体征与体温单不一致，心率与脉率不一致（房颤除外） 2、与就诊有关的查体无描述（如贫血） 3、查体与实际严重不符 4、四肢描述肌力。（特殊描述：感觉、运动、血运等） 辅助检查及诊断 辅助检查无报告单（不可完全按报告单写，如：请结合临床） 诊断不规范（如高血压的诊断）； 第一诊断与主诉不符 漏诊（辅助检查及查体有描述，诊断无记录）。 首次病程记录 拟诊讨论 1、内科疾病不少于三种疾病的鉴别诊断 鉴别情况应为主要症状或体征 2、外科疾病要求描述简单病史、临床表现及辅助检查，即诊断依据。 诊疗计划 1、检查项目应与鉴别诊断描述相符，或与本病相符 2、诊疗计划应与诊断相符，且不能与首次主任查房完全相同。 病程记录 1、辅助检查及化验应有记录； 异常化验检查应有分析，必要时有复查，评价治疗效果。正常化验检查是排除某些疾病的依据，必要时应记录。 2、血糖监测要有记录；心脏病定期心电图检查等。 3、主任查房应详细分析诊断、治疗情况，不应比自己查房还简单。 病程记录 4、诊断应定期描述治疗效果；诊断不清的及时修正诊断。 排除 补充 明确 5、治疗有依据，调整用药有记录，特殊药品停药有记录。 6、会诊记录单记，标头为“会诊记录”，内容忠于会诊记录，不过多添加其它内容。 病程记录 7、阶段小结时间正确，诊疗经过详细，下一步诊疗计划具体。 8、术前讨论有麻师及护士长意见。 待归档病历 1、首页填全，字迹清楚。 2、化验单、报告单齐全，按时间先后排序（心电图、B超有医师签字） 3、医嘱单执业医师签字、诊断证明双签字 4、顺序正确 注意标点符号及合理组织语言 下雨天留客， 天留，我不留。 下雨天留客天， 留我不？ 留。 日常病程记录1 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 日常病程记录2 日常病程记录内容 病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，患者的反映，对治疗效果和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般情况。 对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。 有关病史的补充资料。 诊疗操作等情况记录。 重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量。 家属及有关人员的反映和要求等。 上级医师查房记录1 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 上级医师查房记录2 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。 术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求） 术后48小时内主刀医师必须查房一次。 诊疗知情同意记录1 诊疗知情同意记录主要是指非手术病人自入院当天后的72小时内，经管医师必须与患者进行次病情、诊疗措施的告知同意谈话， 并以书面的形式记录在病程录中。 记录内容包括：患者院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。 诊疗知情同意记录2 在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。 科室对转入的患者（或患方），在转入后72小时内，应再作一次诊疗知情同意谈话记录。 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或