课件：循环系统病例讨论.pptVIP

问题5：该患者目前的治疗措施有哪些？最 佳治疗措施是什么？ 目前该患者应继续住院观察治疗，注意卧床休息，低盐、低脂、易消化饮食，给予吸氧，镇静，止痛，扩冠（可口服以及静点硝酸酯类等），抑制血小板聚集（口服阿司匹林、氯吡格雷等），改善循环（静点丹参、川芎嗪、苦碟子等制剂），能源化心肌（给予三磷酸腺苷、曲美他嗪等），降压（可服用ACEI类、β－受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等，除降压外，还具有扩张冠脉、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛以及防止心室重构等作用），降脂以及稳定粥样斑块（适合应用他汀类降脂药）。注意明确有无感染、发热、心律失常等诱发因素。该患者近48小时内胸痛发作较频繁，目前考虑病变不稳定，除上述内科药物治疗外，最佳方案是行冠脉造影以及决定是否给予PCI治疗或者CABG等治疗。 问题6：患者冠脉造影显示“右冠脉病变较轻，左主干30%狭窄，左前降支起始段开始为一较长病变，狭窄较重，左回旋支起始段存在严重狭窄，并存在血栓”，根据目前冠脉造影结果考虑应该选择哪项冠脉血管重建措施？ 不稳定型心绞痛患者冠脉血运重建的一般原则为： 若冠脉造影提示单支血管病变，且心功能良好，可以选择PCI处理；左主干病变、心功能衰竭以及多支血管病变的患者，应考虑行CABG(冠脉搭桥手术)治疗。该患者心绞痛发作时心电图显示大多数导联ST段下移明显，T波倒置，符合左主干病变特点。再结合冠脉造影结果，目前患者为多支冠脉的严重病变，危险性较高，存在猝死的危险。对于此种病变情况，可以考虑介入以及外科冠脉搭桥治疗。 相对于外科搭桥治疗，内科介入仍具有手术创伤小、术后恢复快等优点，但在针对该患冠脉病变，在进行冠脉介入治疗时可能出现如下不利方面： ①手术风险大 对于前降支以及回旋支开口处的双分叉病变，应该采取同时扩张处理，而在同时扩张的时候容易造成两支重要血管的同时闭塞而引起心肌严重缺血，从而导致“室颤”等严重的心律失常而造成不良后果。 ②左主干再狭窄率高 由于左主干血流多、负荷重，因而容易造成放置于左主干处的支架再狭窄。 ③费用高 由于采用双冠脉同时扩张处理技术，因此将额外需要增加球囊以及压力泵等设备，并且将放置多个支架，总体消耗将较大。综上所述，该患者倾向于行CABG治疗，除非患者拒绝行CABG治疗。 短评：本案例旨在让大家了解冠心病的三级预防措施：一级预防，应去除各种发病的危险因素，戒除烟酒等不良生活方式，适量运动，饮食搭配合理，及早发现血压、血糖、血脂是否正常，并积极干预；二级预防，在发生临床症状前期积极行药物治疗，延缓病情的发展；三级预防，在冠心病急性进展发生梗塞后应积极通过介入或外科手术治疗挽救患者生命，避免各种急性并发症及相关靶器官的损害。 总 结 加强病例讨论，增强大家临床思维，有利于大家深入临床参与药物治疗。 病例讨论相比理论课程，更能让大家记住疾病的病理生理及发病机制，也是弥补我们医学知识的极好途径。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 问题7：该患者目前的最佳治疗措施有哪 些？进一步的治疗措施有哪些？ 患者心肌梗死诊断明确，结合患者病史、发病时间、心电图以及心肌损伤标志物等检查考虑患者10天前即出现心肌梗死，目前患者症状缓解不明显，仍有阵发性胸痛发生，考虑为梗死后心绞痛，仍然存在存活以及濒死心肌，为了尽早挽救濒死心肌，改善预后，应该行冠脉造影检查以明确冠脉病变并确定具体的治疗措施，比如进行PCI治疗或者CABG治疗。患者行冠脉造影检查提示左前降支近中段100%狭窄，第一对角支开口处90%狭窄。患者进一步的治疗原则有：针对心肌梗死应该进行缺血心肌再灌注治疗以及长期的防止心室重构治疗。针对该患者冠脉造影结果可以选择进行冠状动脉支架植入术以解决冠脉狭窄，改善心肌供血，术后给予防止支架内再狭窄治疗，比如给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类降脂药。对于心肌梗死患者，特别是前壁心肌梗死患者应该尽早进行防止心室重构治疗，如果患者血压、心率条件允许，应该尽早给予防止心室重构的药物，比如ACEI、ARB、β-受体阻滞剂以及螺内酯等药物治疗。 该患者行冠脉支架植入术，分别于前降支以及对角支各植入支架1枚。术后给予常规抗凝，预防急性、亚急性血栓形成，预防支架内再狭窄（应用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀等药物）以及口服ACEI、β-受体阻滞剂等药物进行预防心室重构治疗。治疗后患者胸痛