课件：水钠平衡紊乱.pptVIP

低钠的发病机制 肾排水功能减退低钠血症机制 Sabiha M Hussain et al; Expert Opin. Pharmacother. (2007) 有效循环容量减低致低钠血症机制 Sabiha M Hussain et al; Expert Opin. Pharmacother. (2007) 内源性抗利尿激素(精氨酸加压素，AVP)持续性分泌，水排泄发生障碍 慢性低钠血症：发生时间48小时，常无症状或表现为疲乏，虚弱或认知功能障碍，跌倒、骨折； 急性低钠血症：发生时间48小时，血钠一般130mmol/L，即可因脑細胞肿胀? 脑内压增加，致相关神经症状：谵妄、嗜睡、昏迷、定向力障碍等； 低钠血症定义 Ewout J. Hoorn： Nephron Physiol 2008;108:p46–p59 低钠的临床表现 临床表现 中枢神经系统 消化系统 轻度 厌食 淡漠 头痛 嗜睡 恶心 呕吐 中度 肌肉骨骼系统 烦躁 共济失调 意识模糊 定向力障碍 精神错乱 痉挛 深肌腱反射消失 重度 木僵 昏迷 假性球麻痹 小脑幕疝 潮式呼吸 死亡 * 查血浆渗透压和血钠：确认低渗状态； 评估脑水肿的重要症状及体征； 核实低钠血症发生时间；（48小时节点） 评估细胞外容量； 查尿渗透压，是否相应稀释； (100 mOsm/kg) or (≥100 mOsm/kg) 评判低钠血症诱因，病因学依据； 评估病人用药情况及营养； 低钠血症临床思路 HAWKINS RC: Clin. Chim. Acta ( 2003 ) 337 低钠血症诊断流程 Sabiha M Hussain et al; Expert Opin. Pharmacother. (2007) 尽快纠正病因 提高血钠浓度 使用3%生理盐水合并袢利尿剂，以3-4mmol/L/h 速率快速纠正血钠浓度 ，使血钠 130 mmol/L 以上或症状消失； 慢性低血鈉症：原則上每天纠正血钠浓度8-10mmol/L，快速纠正易引起去髓鞘症候群 (ODS) ； 治疗原则 Peter Gross, Inter Med 47: 885-891, 2008 ODS 单纯性细胞内水中毒 治疗：静脉补充等渗或5％高张氯化钠，及时补充丢失水分 Na+需要量（mmol）=（142-实测血清Na+浓度）×体重(kg)×0.6（女性0.5） 细胞内水中毒和细胞外水中毒： 限水摄入：300-500/日; 利尿剂 细胞内水中毒和细胞外脱水： 缓慢补充等渗Na，使细胞内水 细胞外 补胶体; 少量利尿剂 传统疗法比较 治疗方法 作用 缺点及不良反应 限制液体入量 减少自由水 依从性不良 补充钠 增加体内钠 高渗，刺激渴感 速尿 液体丢失 低血压，激活RAAS系统 高蛋白饮食，尿素 渗透活性物质引起 水排泄 多尿症，口感差，消化系统症状 去甲金霉素 抑制肾脏对AVP反应 肾毒性，光毒性，多尿症 Neurotherapeutics 7(12） 2007 正常水-钠平衡及调节； 水-钠平衡紊乱分类及处理； 低钠血症分类及处理； 血管加压素受体拮抗剂(VRAs)临床应用； 高钠血症分类及处理； 传统治疗有明显副作用，临床应用受限； 血管加压素受体拮抗剂(VRAs)：阻断过度产生AVP，使自由水(非溶质水)排出?，升高血浆渗透压，不改变电解质的总分泌水平； 口服活性，选择性、非肽类V2受体拮抗剂； 已被FDA批准治疗等容性低钠血症； VRAS治疗 Robert W.Schrier: NEJM, 2006-355 VRAs代表性药物 药物 临床使用剂量 受体 给药途径 药物研究条件 考尼伐坦 20 mg i.v 弹丸式射后40或80mg V1a,V2 i.v． CHF,SIADH ? 托伐普坦 ? 30,60mg V2V1 p.o. CHF,SIADH 利希普坦 ? 25,100,125mg V2V1 p.o. 肝硬化 萨特普坦 25,50mg V2V1 p.o. SIADH Robert W.Schrier: NEJM, 2006-355 托伐普坦剂量渐增治疗低钠血症研究（SALT-1、SALT-2） 随机化、安慰剂对照、双盲、前瞻、多中心研究（2003-2005） 正常容量或高容量性低钠血症者：CHF/肝硬化/SIADH等 托伐普坦225例（剂量15升高至60mg/天），安慰剂223例 研究终点：基线至第4天和基线至第30天血钠浓度平均每日曲