课件：排斥反应监测.ppt

三、临床诊断 检查方法二： 经胸超声引导下进行。与X线下心肌活检相比，受者和活检人员均避免了暴露于X线照射，而且超声声像能够清晰的呈现出心脏腔室和瓣膜等心肌组织结构，直观地显示出活检钳头端周围的毗邻结构，能够很好的引导操作者将活检钳送入右心室。最重要的是，在咬取心肌组织时，引导操作者避开重要的腱索、乳头肌或心室壁的薄弱区域，最大程度的降低医源性三尖瓣损伤和心脏穿孔的可能。 三、临床诊断 5、心内膜心肌活检技术 1990年，国际心肺移植学会（ISHLT）重新制定了心脏急性排斥反应的病理诊断标准，根据浸润的炎症细胞的类型和范围、心肌细胞是否坏死和坏死的程度将排斥反应分成0—Ⅳ级，并于2004年又进行了修正。 （1）排斥反应分级，见下表 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 分类 组织活检所见 零度（无排斥反应） 活检组织内心肌细胞正常，无排斥反应证据 Ⅰ度A（轻度排斥反应） 活检组织内一处或多处发现局限性心肌血管周围或间质淋巴细胞浸润，心肌细胞尚无损害 Ⅰ度B 弥漫性心肌血管周围或间质淋巴细胞浸润，或两者均有，但心肌细胞仍无损害 Ⅱ度（中度排斥反应） 仅局限于单个病灶呈现炎症性浸润，聚集多数浸润性淋巴细胞伴有或不伴有嗜酸性细胞。病灶中同时还存在心肌细胞构型变形并有心肌细胞损害 Ⅲ度A（重度排斥反应） 多个病灶发现炎症性浸润，病灶中有更多的浸润性淋巴细胞伴有嗜酸性粒细胞。这种炎症性浸润可在活检组织的一个区域发现也可出现在多个区域内 Ⅲ度B 在活检组织更多的区域中发现这种弥漫性的炎症性浸润过程。心肌细胞也损害同样有较多的浸润性细胞伴有嗜酸性粒细胞也可伴有中性粒细胞，但此型中尚未出现心肌间质出血 Ⅳ度（严重排斥反应） 弥漫性多型性炎症性浸润，浸润中有淋巴细胞、嗜酸粒细胞。在整个活检组织中处处可见心肌细胞坏死，损害，同时还可发现心肌间质水肿、出血和血管炎 三、临床诊断 5、心内膜心肌活检技术 （2）心内膜活检的建议检查频率 术后一个月，六个月，一年检查一次，以后可每1~2年检查一次。 （3）心内膜活检的并发症 如心律失常、心室壁穿孔、栓塞、穿刺部位出血、感染等。 1、预防： 临床免疫药物学的发展大大地提高了心脏移植后长期生存率，免疫抑制剂在器官移植中的药理作用主要是抑制淋巴细胞的增殖和分化，使受者对移植物带来的外来抗原失去正常的免疫应答反应，也即失去了排斥反应。 四、预防和治疗 四、预防和治疗 * 2、移植术前必查项目： ★淋巴细胞毒试验 受体的血清与供体的淋巴细胞之间的配合试验，淋巴细胞毒交叉配合试验10%或为阴性才能施行移植手术。 ★人类白细胞抗原 HLA 供受者之间相容度越高，急性排斥反应的发生率就越低。 ★抗群体反应性抗体 PRA 是各种组织器官移植术前筛选致敏受者的重要指标，与移植排斥反应和存活率密切相关。 PRA ≤ 10%为阳性；10% ≤ PRA50%低致敏； PRA ≥ 50%为高致敏。 四、预防和治疗 3、围术期用药 （1）免疫诱导治疗：有达利珠单抗和巴利昔单抗。我院采用后者，在手术当日移植心复跳，体外循环停机，止血彻底后，静脉注射20mg，手术后第四日再次静脉注射20mg。 （2）移植后早期用药：包括皮质类固醇、吗替麦考酚酯、环孢素A、他克莫司、西罗莫司、硫唑嘌呤等。 药物名称 副作用 备注 强的松 消化系统溃疡、骨质疏松、血糖升高、体态改变、易感染 赛可平 腹泻、白细胞减少、淋巴瘤和其他恶性肿瘤（皮肤）的危险性增加 不可与硫唑嘌呤合用；避免强光和紫外线 新赛斯平 多毛、震颤、胃肠道不适、齿龈增生以及肝、肾毒性、乏力、厌食、四肢感觉异常、高血压等 注意影响血药浓度的药物 他克莫司 感染、肾功能异常、高血糖、糖尿病、高血压、震颤、头痛、感觉异常和失眠 西罗莫司 贫血、白细胞减少、血小板减少、低钾血症、高脂血症、发烧和腹泻 服用环孢素4小时后服用；不可用西柚汁送服 硫唑嘌呤 可逆性骨髓抑制、肝功能异常、全身不适、对胎儿有致畸作用 四、预防和治疗 4、中远期维持治疗用药： 经过围术期以及术后3个月内的免疫抑制强化治疗，心脏移植受者的免疫系统已经对供者心脏产生一定的耐受。急性排斥反应已得到良好的控制，此时免疫抑制剂可使用维持量，但心脏移植受者将终生使用免疫抑制维持治疗。“加、减、撤、换”免疫抑制剂是排斥反应易发的时间段。 在长期免疫抑制维持治疗期间，可每隔3~4个月测定1次血药浓度谷值。定期检测血常规、肝肾功能等，最好每年行心内膜活检及冠状动脉造影。 四