课件：双胎妊娠的孕期管理杨晓菊.ppt

若健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式： ①孕周34周或胎儿体重估计在2 000 g以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外文献皆主张阴道分娩。 ②孕33~34周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。 ③对于33孕周或估计胎儿体重1 500 g的双胎，目前国内对新生儿的哺育条件较差，胎儿发育不成熟，有较高的死亡率，故以阴道分娩为宜。 健康状况良好的孕妇可以孕37周作为期待治疗的界值。 双胎妊娠的分娩时间不应超过39周。 双胎当出现以下情况者主张剖宫产: ( 1)妊娠 32周或胎儿体重 1500g,胎位异常如为臀 /臀位、 臀 /横位、 横 /臀位、 （头 /横位）及横 /头位者。 ( 2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第 2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。 (3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、 心功能不全、 前置胎盘等。 (4)胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩 (5)其中一个胎儿的体重接近 3000g或 3000g以上。 (6) 联体双胎孕周26周 阴道分娩 凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。 双头碰撞 双头交锁 阴道分娩 双胎妊娠最晚应于妊娠 34周或 35周住院待产。超声检查估计胎儿大小、 胎产式、 胎先露及胎方位、 胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩 ,并阴道分娩可能发生的并发症等。 双胎妊娠经阴道分娩 ,关键是第二产程的处理。 阴道分娩 保护好产力注意及时补充能量，适时休息 严密监护胎心变化 因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开 第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 ，胎心有异常或胎盘早剥，均可产钳助产。 阴道分娩 对第 1胎儿为持续性枕后 (横 )位者 ,若产力良好 ,宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞时 ,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小 ,且常为早产 ,胎头不宜承受太大过久的压力 ,可在宫缩时徒手扩张宫颈 ,促进宫口开全 ,待胎头下降到 S+ 3水平以下时 ,行阴部神经阻滞麻醉 ,会阴侧斜切开术。胎儿娩出后应立即断脐 ,胎盘侧脐带末端应做显著标记 ,以区别各个胎儿所属之脐带 ,为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。 阴道分娩 第 2个胎儿的娩出 　第 1个胎儿娩出后宫内环境改变 ,应立即阴道检查 ,确定第 2胎儿的胎产式及胎先露 ,助手在腹部将胎儿维持在纵产式 ,下推胎先露于骨盆入口处 ,密切监测胎心率的变化 ,排除脐带先露或脱垂、 胎盘早剥。 阴道分娩 如胎儿窘迫或胎盘早剥 ,头先露者行产钳助产,臀先露者行臀牵引术。胎膜已破的横位 ,行外倒转术困难时 ,可行内倒转术,转为足先露及臀位助产 ,危急情况下采取臀位牵引术。 为减少影响第 2胎儿的血氧供给 ,宫颈回缩后影响第2个胎儿娩出 ,争取两胎儿娩出间隔时间以20min为宜。 双胎妊娠第1胎阴道分娩后 ,不能强求第2胎全部阴道分娩。 阴道分娩 下述情况应及时剖宫产: ( 1)第 2胎儿娩出期待时间过长 ,宫颈回缩不易扩张 ,胎儿窘迫者。 (2)若第 2胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂 ,应立即阴道检查 ,用手上推胎先露 ,避免脐带受压 ,立即行剖宫产。 (3)子宫出现痉挛性缩窄环。 (4)胎位异常 ,如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸 ,羊水流尽 ,阴道分娩困难 ,为抢救第 2胎儿应行剖宫产。 (5)宫缩乏力致产程延长 ,使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩 ,但效果不显者 , 宜改行剖宫产。 注 意 开放静脉，配血 胎儿窘迫－加强产程中监护 胎儿娩出后，应用宫缩剂，预防产后出血 产后出血：宫缩剂，按压子宫，子宫动脉结扎，栓塞，局部缝扎止血，注意产妇生命体征，及时输血，防DIC。根据产妇情况和当地抢救条件，必要时切除子宫。 产褥期管理 ??分娩后积极加强宫缩预防产后出血及感染。 严格控制输液速度及输液量，防止急性心衰发生。  谢 谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 TTTS预后 TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素 治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%～70% 远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高 TTTS的治疗 一、保守治疗 包括严密的产前监测和药物 口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状 效果不明显 二、羊水减量 在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内