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护士给药环节用药差错防范首都医科大学附属北京潞河医院药剂科 赵桂宏内容给药错误的风险因素及防范措施安全用药无惩罚文化临床用药错误报告体系的介绍运用RCA进行典型案例分析用药错误用药错误（Medication Error, ME） 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。其可以出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中[1]。[1] American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. AmJ Hosp Pharm. 1993; 50:305–14.拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全 48%被阻止33%被阻止34%被阻止只有2%被阻止用药错误发生的环节给药环节差错防范错误类型：错误的患者风险因素：昏迷患者、转床患者等防范措施：推荐使用条形码技术，确保药品、患者、药物治疗执行者的一一对应；给药环节差错防范错误类型：错误的药物风险因素： 形似声似的药品防范措施：醒目标签高危药品管理高危药品管理A级高危药品 A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品。必须重点管理和监护，具体包含以下几类：高渗葡萄糖注射液（20%或以上）胰岛素（皮下或静脉用）浓氯化钾注射液100ml以上的灭菌注射用水硝普钠注射液磷酸钾注射液静脉用强心药（如地高辛、米力农）静脉用抗心律失常药（如胺碘酮）浓氯化钠注射液阿片酊高危药品管理A级高危药品管理措施应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。病区药房发放A级高危药品必须在发药单上注明高危标识，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。高危药品管理B级高危药品 B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有以下几类：抗血栓药（抗凝剂，如华法林）静脉用肾上腺素能受体激动药（如肾上腺素）静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普萘洛尔）硬膜外或鞘内注射药放射性静脉造影剂吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）注射用化疗药静脉用中度镇静药（如咪达唑仑）小儿口服用中度镇静药（如水合氯醛）注射用阿片类镇痛药凝血酶冻干粉高危药品管理B级高危药品管理措施药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。高危药品管理C级高危药品C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有以下几类：口服降糖药阿片类镇痛药脂质体药物肌肉松弛剂（如维库溴铵）心脏停搏液口服化疗药腹膜和血液透析液中药注射剂高危药品管理C级高危药品管理措施医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。给药环节差错防范错误的给药技术：剂型、剂量、给药途径、给药速度。风险因素：口头医嘱，急诊忙乱中，药品知识缺乏防范措施： 对所有医嘱及用药过程进行规范记录，针对医嘱下达与执行制定标准化操作流程。 对患者使用的用药相关设备与装置（如，静脉泵、中央静脉置管等）进行定期评估、检修、校正与更换、并留存记录； 规范药品知识的学习与培训给药环节差错防范错误类型：使用过期或储存不当的药物风险因素：未及时检查有效期及正确的储存药品防范措施：定期检查药品有效期； 药品储存信息的培训给药环节差错防范错误类型：遗漏差错、额外剂量风险因素：忙乱、交接班防范措施：建立双核对流程，制定标准化交接班流程，确保沟通充分、有效；内容给药错误的风险因素及防范措施安全用药无惩罚文化临床用药错误报告体系的介绍运用RCA进行典型案例分析护士玛丽发错药之后差错管理的2种观点个人观 personal approach系统观 system approach错误原因个人原因。人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。系统的问题而非人的行为失常。 是人就会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。 当错误发生后，事情的关键不是追究谁犯了这个错误，而是弄清