南京医科大学实验动物福利伦理审查申请表.doc

南京医科大学实验动物福利伦理审查申请表 受理编号（由受理部门填写）： 科室 科室电话 申请日期 课题负责人 实验人 实验人手机 课题小组E-mail 课题名称： 经费来源： 参与动物实验人员上岗证书编号： 姓名 职称 上岗证号码和有效期 联系电话 拟实验完成时间: 年 月 日 至 年 月 日 实验目的和内容概述（特点及意义）： 主要参考文献 1、 2、 3、 本项目是否与已通过审查的项目相关联（重复或类同）？ 如果有，具体的项目名称与受理号并附加说明： 使用动物来源（拟） □ 维通维通利华 □上海斯莱克. □南京大学模式所 □ 其它（具体说明） 质量合格证 □ 有 □ 无 品种/品系 □ 大鼠 □ 小鼠 □ 裸鼠 □ 其它（具体说明） 等 级 □ 清洁 □ SPF □ 无菌 数量 只 (♀ ；♂ ) 体重 g 月龄 M 拟用饲养设施信息 地点 □南京医科大学实验动物中心 □ 其它 （请填写校外实验动物设施使用证明） 设 施 □ 屏障设施 □ 普通设施 拟开展动物实验信息 主要实验操作： 主要观察指标： 实验终结标准： 实验动物死亡处理： 减少动物痛苦伤害措施： 是否使用有毒（害）物质 （感染、放射、化学毒、其他） □ 否 □ 是 说明： 如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)： 声明: 我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。 声明人（项目负责人和执行人）签字（章） 年 月 日 南京医科大学实验动物伦理委员会审议结果 签字（章） 年 月 日 备 注 Nanjing Application for Ethical Approval for Research Involving Animals No： App. Date(YY-MM-DD): Name of Principal Investigator Contact Person Department Contact Tel. No. Project Title Funding Source Number Additional Research Personnel Name Title Animal User Permit No. Tel.No. Description of Project (Please describe study objectives and experimental design; specify all procedures performed on animals, post procedure animal care, and the fate of animals including euthanasia criteria and method.) Animal Requirements Animal Source Species or Strains Grade Specifications Quantity （♀ ； ♂ ） Proposed Date of Commencement Proposed Date of Completion Principal Investigator’s Declaration I confirm that I will ensure that the requirements for the treatment of the animals as detailed in this application and as approved by the Animal Ethics Committee will be met during the course of the project. Signature: Date(YY-MM-DD): 审查项