腰椎间盘突出症治疗临床进展文章汇总.docVIP

微创技术在腰椎外科手术中的应用概述 中国骨与关节外科?2014-03-23? HYPERLINK (0); 发表评论? HYPERLINK (0); 分享 手术的微创化、功能化和智能化是现代外科技术的标志，也是未来外科技术的发展方向。微创脊柱外科技术（minimally invasive surgery of spine，MISS）是将传统脊柱手术与微创技术完美结合，以期达到减少手术对患者的创伤、减轻患者术后的伤痛不适，缩短卧床和住院时间，加速患者术后功能的康复，并努力保持脊柱正常解剖结构的完整性。近十年来，微创腰椎外科技术的不断进步与发展，充分体现了现代微创脊柱外科技术的进步与发展。 1 微创腰椎减压 1.1后外侧椎间孔镜下微创椎间盘切除术 经皮椎间盘切除减压治疗腰椎间盘突出症经历了近20 余年的发展历史。在Craig侧后路经皮腰椎间盘穿刺活检途径的基础上，Hijilkata和Onik 等先后报道侧后路经皮腰椎间盘手动和自动切除术，Kambin等报道了内镜辅助下的腰椎间盘切吸术，随后Forst和Schreiber 等又分别报道了内窥镜直视下的腰椎间盘切除减压术。 随着微创脊柱内窥镜和手术器械的不断改进和发展，以及先进手术设备如激光、射频和导航的临床应用，使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变。 从早期的后外侧经皮腰椎间盘盲切，发展到当今内镜辅助下的切吸、从过去单纯经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接的椎间盘减压YESS 技术，发展到当今能直接经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压TESSYS 技术、从过去只能做单纯的包容性腰椎间盘突出，发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出和脱出的直接手术摘除，以及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术，该手术己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。 现正努力探索经皮椎间孔镜下的腰椎融合、髓核置换和干细胞移植等手术。该手术己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内镜技术。经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术是经后外侧入路，通过椎间孔“安全三角工作区”进入椎间盘。 该区位于纤维环的后外侧，可允许器械安全通过而不至于损伤出行神经根（exiting nerve root）。后外侧经皮椎间孔镜下微创椎间盘切除术局麻下操作，这样手术者可以在置入工作通道时获得患者的直接反馈以避免损伤神经根。 尽管该手术的优势显著，如极少的出血、微小手术创伤与瘢痕，但仍存在一些缺陷。如：①患者髂嵴位置较高，患者的椎间隙已塌陷，或伴有脊柱畸形时就很难找准通道的精确置入点。 而且当椎间盘碎片已经游离，则手术操作难度显著增高。②对于疼痛敏感患者，局麻有时会带来剧烈疼痛和恐惧，对于需要全麻或深度镇静的患者，神经根损伤的风险也明显增高。 ③经皮椎间孔镜下的手术使外科医师视觉局限于内镜摄像头的狭小视野，而且镜头又常被血液、水雾阻挡。为保证手术的安全，医生们又必须在X线透视下操作，从而承受大量X射线的照射。 针对内镜下对医师与患者所造成的手术风险，最有意义的进展是影像导航技术的临床应用。影像导航通过术前和术中某一患者的个体数据进行解剖定位、显示器械轨迹和位置，从而增强外科医生控制器械、企及特殊解剖结构的能力。我们推测未来经皮椎间孔下微创椎间盘切除术将演变为影像导航下后外侧椎间盘融合技术。 1.2 微创通道下显微椎间盘髓核摘除术 通过微创通道下进行显微椎间盘髓核摘除术是目前治疗椎间盘突出症最常应用的微创脊柱外科技术。这套系统由Foley 和Smith发明，由一系列同心扩张套管和不同长度的薄壁管状工作通道组成。 经典工作通道的直径为18 mm，手术通常是在工作通道下采用显微镜下（microsurgery）或内镜下（microendoscopic）完成。 最近一些研究比较了微创椎间盘髓核摘除术和传统的开放手术，结果表明微创手术中组织损伤小，神经干扰轻，失血少，术后疼痛症状轻，住院时间短，恢复和返回工作岗位快。 对于传统开放显微椎间盘髓核摘除术和微创通道下显微椎间盘髓核摘除术的随机对照研究显示，微创通道下手术安全有效。特定部位的病理改变决定工作通道的安放位置。 微创腰椎减压术可以对中央椎管，侧隐窝和椎间孔区域进行充分减压。此外还可以对椎间孔外的椎间盘组织进行切除。对不同区域进行减压之前需要计划手术路径。对于椎间孔外神经减压可以将工作通道安放在横突间的横突间膜上，首先确定横突间膜并打开以显露出行根，一旦出行根被确定便可在神经根的深部找到突出的椎间盘组织。 由Foley 和Smith 所开发椎间盘镜（MED）新技术是微创显微外科技术与内镜技术完美结合。MED手术类似于开放的显微镜下椎间盘切除术，可以用于椎板切除减压和椎间孔切开术以及椎间盘突出手术。 MED操作容易、适应征较广和功能多样使外科医生更容易从传统手术转换到内镜手术。虽然内镜下的可视化操作，不但使