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ICU常用镇静药物介绍及药学监护 　　重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。 　　重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU治疗的重要组成部分。 常见原因包括 自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世…… 隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心…… 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。 50%的病人有痛苦的记忆 No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义 去除不适感，减少刺激，避免过度兴奋 改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆 消除焦虑、躁动甚至谵妄 降低代谢率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担 理想的镇静药物 快速起效，快速消除 心血管和呼吸系统没有抑制作用 不依赖于肝、肾功能 无药物相互作用 无药物蓄积 价格便宜或总费用低 ICU最常用的镇静药物 苯二氮卓类药物 咪唑安定、氯羟安定及安定 丙泊酚 α2受体激动剂 右美托咪定 苯二氮卓类药物 安 定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，苏醒延迟，不作为常规用药。 静脉注射可引起注射部位疼痛。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。 大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。 氯羟安定 　　ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢（5min），半衰期长（12-15h），故不适于治疗急性躁动。 氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。 缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。 咪唑安定 特点： 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用 咪唑安定 用药后可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。 丙泊酚 作用机制 ? 增强GABAa的传导 ? 精细地干预GABA能的激活 →抑制谷氨酸的释放 ? 抑制钠离子通道依赖性的钠离子内流 →调控谷氨酸的释放 作用特点 　　丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快（1-2min），作用时间短（10-15min），撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 　　丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率 ，因此更适宜于ICU病人应用。 因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。 常用镇静药物比较 理想镇静药物 镇静药物的给予 　　镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。 短期(=3天)镇静 丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定; 但未能缩短病人在ICU的停留时间。氯羟安定起效慢，清除时间长，易发生过度镇静。因此，ICU 病人短期镇静