人伤跟踪核损实战手册.ppt

车险人伤案件跟踪核损实战手册 简介 人伤核损工作 对于涉及人员伤亡的案件，由专门的人伤核损岗位人员参与人伤损失的事故查勘、损伤调查、过程跟踪、资料收集、单证审核和费用核定等工作。 人伤核损的重点在提交索赔单证前，专业力量应放在前期介入过程跟踪环节 包括首次调查、住院探视、过程跟踪、评残跟踪。 　　　　　　　目　录 第一部分　人伤案件处理全流程和要求 ? 第二部分?人伤项目费用核损实务 　 人伤案件处理全流程和要求 跟踪环节是重点 首次调查 ? 住院探视 ? 过程跟踪 ? 评残跟踪 人伤案件处理全流程和要求 首次调查 方式：电话调查 具体操作：接到调度后，1个工作日内进行电话跟踪。 1、了解事故经过：了解出险时间、出险地点、事故原因、事故责任（日报表备注里标注）等信息，初步判断是否属于保险责任，判断三者病情，有无住院等 2、门急诊案件了解受伤人数、伤者姓名、性别、年龄、职业（备注）、就诊医院、诊断结果、目前发生医疗费用及继续治疗费用预计。 3、填写日报表及系统跟踪操作。 人伤案件处理全流程和要求 3、门诊或急诊留观病人，除了解伤者姓名、性别、年龄、职业、目前发生医疗费用外，3天后应进行电话回访，如伤者住院则安排住院探视，否则按普通门诊案件处理 4、住院治疗的重点了解受伤人数、伤者姓名、就诊医院、就诊科室、床位号、并在7个工作日内安排住院探视 人伤案件处理全流程和要求 首次调查结果应立即在跟踪报告中录入，作为首次跟踪报告（1个工作日） 跟踪报告应根据实际情况合理录入预估金额 跟踪报告不允许待客户索赔时补录入 ！ 人伤案件处理全流程和要求 住院探视 跟踪方式：医院现场调查（去医院前抄录承保信息和出险经过抄录至《跟踪记录》表头） 1、核对伤者信息：向医生及护士核对伤者姓名、年龄、性别、床号。查询伤者目前帐上的预缴款，已用款或欠款。如果护士站不能查询伤者的医疗费用，可以在住院处查询 2、了解伤者基本信息包括：职业、工资、单位性质、地点、电话（复勘项目） 人伤案件处理全流程和要求 3、了解事故原因：询问伤者受伤经过（对出险经过有疑异的重点询问），初步判断是否是保险事故（应尽量要求当事人回答） 4、了解受伤程度：了解伤者受伤部位、受伤程度（拍照上传）以及既往病史（复勘项目），判断是否需要护理，如需要护理，了解护理人员姓名及收入状况 、单位性质、名称、电话、地点（复勘项目） 人伤案件处理全流程和要求 5、与医生沟通，了解伤者医学诊断（涉及肋骨瘢痕的涉及伤残的必须复勘）、治疗方案（有既往史的或者高龄的必须了解用药是否有原发病用药）、手术名称、后续治疗情况（有内固定物的必须了解是否需要取出及时间） 、目前医药费金额、病人的预后情况等（询问出院时间，安排出院前跟踪）。并陈述保险理赔医药费范围和标准，请医生在不影响治疗的情况下尽量在医保内合理诊疗 人伤案件处理全流程和要求 6、某些模糊诊断应请医生在诊断中明确，尤其有可能影响评残的。如：多发性肋骨骨折，应说明具体几根肋骨骨折（有隐匿性骨折要求复勘）；面部裂伤，应说明面部裂伤的面积或长度（复勘项目）对于比较易出现疑义定残的案例，应尽量请 求医生在出院记录中明确写明出院时病人的详细体检情况，并与鉴定检查结果比较，确定鉴定结论是否合理 7、拍照与取证：对伤者受伤部位（除面部挫裂伤外，可不拍摄伤者面部及全貌图）、床头卡拍照存档，若伤者人不接受询问或者拍照的，应拍摄床头卡照片或病房标志 8、对于阳性检查，如X片、CT、MRI等应拍摄检查报告及图像照片（后期跟踪及评残等的原始材料必须拍照上传）。拍摄方式：对光拍摄 人伤案件处理全流程和要求 9、理赔提醒： （1）适当告知伤者及其家属国家关于人伤赔付的范围和赔偿标准 （2）向客户阐述理赔流程，告知客户理赔时需提交的索赔资料，该伤者理赔的范围和标准，尤其应提醒较大案件在调解前应向我司咨询和确认，避免不必要损失 （3）对于可能涉及评残的，应通知客户在评残前告知我司，我司将派专人陪同伤者与被保险人一起参与评残过程。否则对于伤残鉴定结果我司不一定予以认可 日报表的备注栏 备注的作用： 备注事故责任 备注特殊承保事项 备注下一步需要跟踪了解的内容起提示作用 备注复勘项目 备注医生电话等任何需要提示的内容 人伤案件处理全流程和要求 ?特别要求： 查勘完成后，应在1个工作日内完整填写《车险医疗跟踪记录》（纸质），并将每次跟踪报告和跟踪照片及时上传系统? 人伤案件处理全流程和要求 过程跟踪 每一个月（T-2日）应进行一次 动态改写（每月一次直至结案）跟踪报告。结合承保信息事故责任改写估损，减小未决偏差，并在《日报表》上备注下次跟踪需要了解的内容和需要解决的