课件：低钾血症的诊治策略.ppt

病例三 患者，男，37岁，因“反复全身无力3月，加重1周，呼吸困难1天”2010-4-20由外院转入 曾行头颅MR检查考虑脑干脑炎 外院带入气管插管，简易球囊辅助呼吸收入ICU；入院当天神志不清，予大剂量激素冲击治疗，机械通气，补液升压，使用血管活性药，营养神经药物，深静脉营养，鼻饲能全力等等 甲强龙1g×3d→500mg×3d→250mg×3d……＋白蛋白＋速尿10-20mg静推，q12h，营养神经药物＋深静脉营养等等 经皮肤大量失汗，饮食予20/4-7/5鼻饲能全力500ml/d→1000ml/d，补钠量约10～15g/d 病例三患者血清钠氯变化 日期 10/5 11/5 12/5 13/5 14/5 15/5 16/5 17/5 18/5 Na+ 133 135 129 126 119 116 119 121 125 CL- 92 100 92 92 80 75 80 82 87 日期 19/5 20/5 21/5 22/5 23/5 24/5 25/5 26/5 27/5 Na+ 126 132 128 130 129 140 121 133 135 CL- 90 96 91 90 97 84 90 99 病例三 10/5出现尿量增多，6230ml，血钠下降， 治疗上予补钠，补液，补液量＝前一天尿量＋1000ml 最高补钠为口服浓钠20ml，q4h，静滴浓钠200+ml，其他溶液均改用NS，补钠量达40-60g/d 补钠公式：钠需要量（mmol）=（目标血清钠浓度-实际血清钠浓度）×体重×0.6。（0.6为体液占体重的比例，女性为0.5） 每升血清Na＋1mmol/L，需Na＋0.6(女性0.5) mmol/kg，约氯化钠0.03g/kg 按17 mmol Na＋＝1g钠盐 该病人需补钠mmol=（140-120）×70 ×0.6=1080mmol=63.5g钠盐（1080/17） 病例三 尿渗透压：600mosm/L(正常范围) 27/5 24h尿生化检查 多次尿比重 ： 5.010 病例三 诊断：低钠血症 中枢性尿崩症？ 抗利尿激素不适当分泌综合征？ 脑性盐耗综合征（CSWS） ？ 治疗中加用垂体、HCT无效，停用 病例三低钠的鉴别诊断 尿崩症 :是指血管加压素又称抗利尿激素（ADH） 分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症侯群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿 尿崩症特点 尿量多，一般4-10L/d 低渗尿，尿渗透压小于血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005-1.003以下 禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加 ADH或去氨加压素治疗有明显效果 病例三 低钠的鉴别诊断 抗利尿激素分泌失调综合征 是指内源性抗利尿激素（ADH,即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于液体渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征 SIADH的传统诊断标准是 低血钠（135mmol/L） 低血浆渗透压（280mOsmol/L） 高尿钠（20mmol/L） 尿渗透压/血浆渗透压1 正常的肾及肾上腺功能 无脱水或肢体末梢的水肿 病例三低钠的鉴别诊断 脑性耗盐综合征（CSWS)是一种较少见的以低钠血症和脱水为主要特征的综合征，多由神经系统损伤或肿瘤引起 CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（ANP）或/和脑钠素（BNP）对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关 CSWS的主要临床表现是低钠血症、尿钠增高和低血容量，钠和血容量的补充有效 CSWS治疗 对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或5%的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的1/2-2/3，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量 尽量将补钠速度控制在使血钠升高0.7mmol /L/hr，或使血钠的变化幅度不超过20mmol/L/day CSWS治疗 CSWS病人重度低钠者（血钠120mmol/L）时，应先在1小时内静脉滴注3%盐水200ml+生理盐水300ml，再按计算量补钠，先补高渗盐水，然后补充胶体液 也可考虑采用透析法，在短时间内纠正电解质紊乱 CSWS的老年或小儿病人在补钠和补水的同时要注意监测中心静脉压，防止在过量或过快的补钠、补液时发生急性肺水肿和左心衰 注意事项 治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状态，以评估治疗反应、防止副作用 严重低钠血症纠正过快时，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病变 注意补钾、补镁 纠正酸、碱平衡失调 注意避免发生高氯性代谢性酸中毒 病例三分析 本例患者原发病在脑干，有中枢神经系统的损伤，血钠降低，尿钠增高，