课件：卒中危险因素分层及预防策略.ppt

* 下面我们具体分析研究比较火热的几项可能的卒中危险因素 * * * * * * 不仅是刚才讲过的房颤、降脂和抗血小板治疗，卒中患者二级预防中降压药物的选择也要进行分层。对于入院的卒中患者，第一个分层是患者的发病时间，如果患者的卒中处在一周之内，也就是急性期，不能应用降压药，这时应用降压药会使患者病情加重。对于发病一周以上的患者，要进行第二次分层，判断患者是否有动脉粥样硬化的证据，对于没有动脉粥样硬化证据的患者，首选ARB或ACEI或CCB，因为这时患者的卒中多为心源性，有临床证据表明，ARB可以降低新发房颤，这有助于降低心源性脑卒中。如果患者有明确动脉粥样硬化证据，要进行第三次分层，判断患者的脑供血动脉狭窄程度，对于70%的轻中度狭窄患者，首选CCB进行降压治疗，有证据表明CCB有抗动脉粥样硬化作用，还可选择ACEI、ARB；如果患者的脑动脉严重狭窄，我们需要对患者进行第四次分层，判断是否为严重脑动脉狭窄引起的低灌注事件，如果判断为低灌注事件，不要使用降压药，如果判断为非低灌注事件，可以首先采用试验性降压，试验性降压后患者未加重，则常规应用降压药，在药物选择方面，首选CCB，或选用ACEI或ARB。 不同的患者，对降压有不同的需求，为不同的患者选择不同的降压药，这也是分层的理念之一。 * 对TIA合并高血压的患者进行危险分层以合理选择降压药也是十分重要的，合并高血压的TIA患者，首先要分清是心源性TIA还是动脉源性TIA，如果为心源性，即选用ARB开始降压治疗；如果为动脉源性TIA，要继续进行下一步分层，判断属于栓塞性TIA还是低灌注TIA，对于低灌注性TIA，因降压会使患者病情加重，应停用降压药，并使用扩容剂或升压药；而栓塞性TIA患者，则应积极控制血压，用药首选CCB。 * 2001年出版的ATP III，已经开始强调风险评估，ATP III依据危险因素计数和10年CHD风险将患者分为高危、中危、低危三个危险等级。 第一层为高危患者，其10年冠心病风险20%，这些患者为冠心病或者冠心病等危症，等危症包括糖尿病和其他类型的动脉粥样硬化性疾病。 第二层为中危患者， 其10年冠心病风险在10%-20%之间，具有下面提到的5个危险因素中的2个或2个以上。 第三层为低危患者， 其10年冠心病风险10%，这些患者没有危险因素或只有1个危险因素。 5个危险因素包括吸烟、高血压、低HDL-C、早发冠心病家族史和年龄。 * ATP III进行危险分层的目的是指导降脂治疗的强度，不同危险分层的患者，制定不同的降脂治疗目标值，这是ATPIII 最大的改进。对于高危患者，即冠心病和冠心病等危症患者，LDL-C控制在100mg/dl以下；中危患者，即有2个危险因素的患者，LDL-C要控制在130mg/dl以下，而低危患者，即没有或只有1个危险因素的患者，只需将LDL-C控制在160mg/dl以下即可。 * 与ATP III相比，ATP III.5的危险分层更加具体，将原来的3个危险分层细化为5个危险分层，并且突出了极高危的概念，现在我们来看一下ATP III.5的危险分层： 极高危： 存在确立的心血管病合并以下4种情况的任意一种。1）多种重要危险因子，尤其是糖尿病；2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）；3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 ≥200mg/dL + 非-HDL-C ≥130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)；4)急性冠脉综合征患者。 高危：冠心病或冠心病等危症， 2个以上危险因素和10年冠心病危险20%。 中度高危：2个以上危险因素， 10年冠心病危险 10-20%。 中危： 2个以上危险因素， 10年冠心病危险 10%； 低危：没有危险因素或只有一个危险因素。 * 分层更新之后，治疗的目标值也发生了变化，这种变化主要体现在极高危患者的降LDL-C治疗目标值上，在过去，是没有极高危者这一分层的，在ATP III.5中，对于极高危患者，建议将LDL-C降至70mg/dl。 * 不仅中国的神经内科专家在制定专家建议时采用了分层的概念，分层的概念在其他国家的卒中防治指南中也广为应用。这张幻灯片的内容选自美国2006年2月份出版的卒中二级预防指南，这一指南用了三句话来阐述，同样贯穿着分层的概念。 有CHD和动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA ，胆固醇升高时应该按照ATP III 指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗。推荐使用他汀类药物，有冠心病和症状性动脉粥样硬化病变者，使其LDL-C 100 mg/dL；有多种危险因素的极高危患者，应该使用他汀药物使其LDL-C70mg/dL。（这两种降脂幅度也是中国专家建议沿用的幅度，但在中国专家建议中，将70mg/dL改