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广州市《药品经营许可证》（零售）变更申请表
申请企业盖章：
许可证编号：
发证日期： 年 月 日 有效期至： 年 月 日
项 目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
注册地址
邮政编码
法定代表人
企业负责人
质量负责人
处方审核员
经营范围
经营类别：□处方药 □甲类非处方药 □乙类非处方药
经营处方药的具体经营范围：
□中药饮片
□中成药 □化学药制剂
□抗生素制剂 □生化药品
□生物制品（预防性生物制品除外）
□二类精神药品
仓库地址
联系人：
联系电话：
传真电话：
属于企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可事项的，上级法人签署意见：
（盖章）
年 月 日
填报说明：
1、本申请书由申请人填写；
2、填写时要用碳素笔或者打印，不得涂改
3、填写内容应真实、准确、完整；
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸；
5、申请资料报广州市黄埔区政务服务中心食品药品监督管理局受理窗口。
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