肺部感染诊治困境及策略.docxVIP

　　1β内酰胺类抗生素的抗菌和耐药机制目前临床上常用于抗肺部感染的β内酰胺类抗生素主要为青霉素类和头孢菌素两大类。 　　该类药物的有效抗菌活性必须具备如下的一些基本条件,即轻易穿透细菌的外膜;能反抗住病原菌所产生的β内酰胺酶的水解和灭活;并能和细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合和相互功能,从而发挥抑菌和杀菌的功能。 　　然而,近代临床探究表明,病原菌对β内酰胺类抗生素的耐药日益增多,该类抗生素的抗感染疗效远不如以前。 　　其耐药机制主要有1病原菌产生,水解破坏β内酰胺类抗生素的核心结构β内酰胺环,从而降低其抗菌活性。 　　近年来,非凡是超广谱β内酰胺酶的不断出现,它不但能水解青霉素,而且还能破坏分解狭、广谱的头孢菌素和单环β内酰胺类抗生素,成为当前治疗肺部感染的一大障碍。 　　2病原菌的靶位发生改变,使抗生素无法和其结合并发挥其抗菌效能。 　　3病原菌的细胞膜通透性降低或菌膜形成,使抗生素难以通过细菌的胞膜进入胞内。 　　4病原菌产生对抗生素的外运泵出机制,将进入细菌胞内的抗生素主动泵出胞外。 　　5某些细菌缺乏自溶酶,即使被抗生素抑制,病原菌亦难以自溶。 　　以上耐药机制中,以病原菌产生,非凡是最为重要,约占80。 　　因此,如何对付所引起的耐药,解决临床上难治性肺部感染新问题是当今探究的热点所在。 　　2分类简介根据近年来的文献报告,已达190多种。 　　目前最佳的分类法是--分类简称分类和的分子分类两种。 　　现以分子分类结合分类简单介绍如下类酶包括分类的2类酶中的2为革兰阳性+菌产生的分解青霉素的青霉素酶;2为+菌和流感嗜血杆菌产生的分解青霉素和头孢菌素的经典广谱酶;2为克雷白杆菌,大肠杆菌等产生的分解青霉素,头孢菌素及单环β内酰胺类抗生素的;2为大肠杆菌产生的分解青霉素的耐酶抑制剂酶;2为铜绿假单胞菌和卡他莫拉菌产生的分解青霉素、羧苄青霉素的羧苄青霉素酶;2为普通变形杆菌等产生的分解头孢菌素的头孢菌素酶;2为阴沟肠杆菌、粘质沙霉菌产生的分解青霉素、头孢菌素和碳青霉烯类抗生素的碳青霉烯酶。 　　类酶包括分类的3类酶,为嗜麦芽黄单胞菌、嗜水气单胞菌等产生的分解β内酰胺类包含碳青霉烯类抗生素的金属酶。 　　类酶包括分类的1类酶,为革兰阴性—菌产生的分解头孢菌素的头孢菌素酶酶。 　　类酶包括分类2类中的2,为+菌产生的分解邻氯西林和青霉素等邻氯西林酶和青霉素酶。 　　分类的4类酶为洋葱假单胞菌产生的青霉素酶,其分子分类不明显。 　　了解的分类对把握病原菌的耐药情况有一定帮助。 　　3目前病原菌的耐药概况鉴于上述耐药机制的存在,病原菌的产酶率和耐药率已不断升高。 　　据报告,我国绿脓杆菌的产酶率已高达96·9,大肠杆菌和克雷白杆菌的产酶率亦高达77·8。 　　—菌的耐药率为86,而+菌的耐药率亦达到54。 　　近年来,国内外的探究资料表明,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌的不断出现,以及对万古霉素耐药的肠球菌的不断产生;大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌的的产酶率持续上升;阴沟、产气、聚团等肠杆菌属产生的类酶不断出现;铜绿假单胞菌、不动杆菌及嗜麦芽黄单胞菌产生的类金属酶的不断增多,以及对青霉素耐药的肺炎链球菌的不断发现,提示β内酰胺类抗生素的耐药已是全球性的新问题,我们正面临着一场的严重挑战,为了迎接这场挑战和解决当前肺部感染的治疗难点,提出并采取有效的策略和办法,已经到了刻不容缓的地步。 　　4的基本概念主要由肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌等肠杆菌科细菌所产生,由质粒介导为普通的β内酰胺酶-1、-2和-1等基因突变而来。 　　由质粒介导的可分为4组1、型;2非、型,如-1、-1等;3头孢菌素酶;4碳青霉烯酶。 　　-产生菌药敏试验表明对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢泊肟或氨曲南不敏感,但如加入抑制剂克拉维酸可使抑菌圈扩大≥5。 　　这些产生菌临床上应用一般的β内酰胺类抗生素如青霉素、头孢菌素或氨曲南治疗往往耐药,但对头霉烯和碳青霉烯抗生素如亚胺培南或帕尼培南可获疗效。 　　5产生病原菌出现的背景及危险因素前已述及,能水解青霉素药物的谓之类酶,这些产生典型类酶的及型的基因较易转移,大多由质粒介导,并在许多—杆菌之间传播。 　　此外,肺炎杆菌也可在染色体上有很相似的产类酶的基因,因此亦为耐青霉素药物的代表菌种。 　　一般典型的类酶耐药性主要是针对青霉素作为底物进行水解,耐对头孢菌素类抗生素很难水解,故临床上对这些类酶产生菌给予第2、3、4代头孢菌素治疗大多有效。 　　然而,近年来探究表明,本来难以水解的3代头孢菌素长期使用后,类酶基因的碱基排列中,有数个碱基可发生变异,从而产生了某些酶的质和量变化的变异株。 　　这些变异的类酶不仅