临床药师在抗菌药物管理中的指导作用资料.ppt

临床药师在抗感染药物管理中的指导作用 芝加哥大学医学中心抗感染管理 小组药学组长Benjamin D.Brielmaier 一、耐药的后果 - 用广谱抗菌药无效 - 延长住院日 - 增加医疗费 - 患者治疗结果的负面影响 - 治疗反应不足 - 增加死亡率 二、抗菌药物管理指南 1、成员 - 领导者：抗感染医生、抗感染药师 - 合作者：信息技术、微生物学、感染控制/流行病学、专科医生 - 辅助者：行政部门 2、核心策略 2.1、限制使用和预先授权 - 在使用某些抗菌药物之前，需要审批并说明理由 - 与处方医生进行简单交流，讨论患者的情况和使用的适应症 - 只能由抗感染药师/抗菌药物管理的药师，抗菌药物管理生，抗感染的主治医生或者抗感染的住院医生来限制使用 2.2、限制使用和预先授权的利弊 - 有益方面：迅速降低费用和药物使用；在治疗启动时可以对处方医师进行教育和指导 - 不利方面：不会减少耐药；只是简单的更换药物来降低选择压力 2.3、限制使用和预先授权的实施 - 标准和指南：以国家和各种学会的指南为基础；医院推荐的用法等 - 操作流程：时间限制、医生批准、多方沟通、行政管理系统 2.4、过程审核 - 对抗菌药物的合理使用进行回顾性分析 包括：对处方医生的干预和反馈；管理的抗菌药物和/或患者群；抗感染/管理的药剂师或抗感染的医生 - 在抗菌药物使用48-72小时后进行分析，可以获得更多的数据。 2.5、过程审核的利弊 - 有利方面：有机会进行降价阶梯治疗；促进医师教育和反馈；医生没有处方权的限制；有效的遏制不适当的使用 - 不利方面：时间紧张和工作量密集；早期欠佳药物限制/剂量 2.6、过程审核的实施 - 确定目标抗菌药物和/患者类型 - 医院的指南和路径 - 干预和反馈的方法 - 干预数据的收集 2.7、美国芝加哥大学医学中心的过程审核 - 每天生成所有接受抗菌药物的患者信息报告 - 抗感染/抗菌管理的药师要对患者使用的抗菌药进行审核和评价，周一至周五 - 直接联系医生进行干预和信息反馈 - 建立干预数据库 3、增补策略 3.1、剂量优化 - 药动学和药效学（PK/PD）特点 - 最佳剂量和给药策略 - 降低毒性 - 避免互相作用 3.2、剂量优化的实施 - 医院的推荐剂量：适应症（如，呼吸机相关性肺炎，发热性中性白细胞减少症，脑膜炎）和病原学（如，假单胞菌） - 优化给药方案：β-内酰胺类抗菌药素延长或持续输注；氨基糖苷类延长给药时间间隔 - 抗菌药物剂量调整：药代动力学（万古霉素，氨基糖苷类）；依据肾功能和/肝功能剂量调整 3.3、美国芝加哥大学医学中心的剂量优化 - 对医师的直接干预和教育：限制使用药物的审批；事后的常规回顾 - 所有使用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类药物的ICU病人，使用时应输注3小时。 - 药师提供基于药代动力学的会诊 - 临床药师与医疗团队查房，24小时电话值班 3.4、静脉转口服序贯治疗 - 以下情况时，应转用口服药物治疗 抗菌药物有很好的生物利用度（如，氟喹诺酮类，利奈唑胺，氟康唑） - 有益方面：缩短住院时间，降低治疗费用；减少由于静脉输液的并发症；减少不良反应的发生 3.5、静脉转口服序贯治疗的实施方法 - 确定目标抗菌素 - 临床标准和指南 - 临床药师制定方案：对患者使用的重要药物认定；以所确定的标准为基础，药师进行评价和药物给药途径的转换 - 没有医生同意的序贯方法 3.6、其它策略 - 信息学：最佳的时间报警（如，重复用药，药物病原不匹配） - 电子信息资源 - 决策系统 - 数据处理 - 临床微生物学:积累抗菌素敏感试验的数据（如，抗菌谱） - 特殊患者数据的最佳处理 - 教育 * * 限制使用 预先授权 开始使用抗菌药物 停用抗菌药物 过程审核