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安化县基本医疗保险异地就医申请表
姓 名
性别
年龄
类别 □在职 □退休 □离休（厅级）
参保单位：
联系电话：
申请事由：
本人因（□异地居住（安置）、□常驻异地工作）的需要，现申请异地就医。
异地居住地址： 省 市 区（县） 街（镇）
邮编： 固定电话：
异地派出所（社区、街道、居委）意见：
该参保人长期在 省 市
区（县） 街道（镇） 居住/工作。
盖章：
年 月 日
医院须盖骑缝章
医院须盖骑缝章
医保IC卡复印件粘贴处
未盖章视此表无效居民二代身份证复印件粘贴处
未盖章视此表无效
居民二代身份证复印件粘贴处
医院
填写
该患者 年 月 日收我院 科 床住院治疗
科室： 医师签名：
选
定
医
疗
机
构
医院名称
医院名称
医院等级 联系电话
医院等级 联系电话
医院地址
医院地址
二级或以上医疗机构
盖章
年 月 日
一级医疗机构
盖章
年 月 日
异地医疗保险经办机构意见
以上 家医院属于我地医疗保险协议医疗机构。
经办机构联系电话：
盖章
年 月 日
安化县医疗保险基金管理中心意见
盖章
年 月 日
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