脑病患者药学服务分析.docxVIP

　　摘要临床药师对1例发生抗生素脑病的腹膜透析患者进行药学服务。 　　患者出现抽搐、眩晕症状时，药师对不良反应进行分析，建议医师停用头孢米诺钠；并对患者及家属进行详细的用药教育。 　　药师建议被采纳，患者精神症状较前好转。 　　由于腹膜透析患者药代动力学特殊、用药情况复杂，药师及医师需要特别关注。 　　临床药师积极提供药学服务，对促进患者安全、合理用药具有重要的意义。 　　关键词腹膜透析；头孢米诺钠；抗生素脑病；药学服务；临床药师腹膜透析，因具有操作简单、安全有效、居家治疗等优点已成为终末期肾衰患者适宜的替代治疗方式，近年来我国患者数量持续增长[1]。 　　肾功能不全时，药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄过程会发生改变。 　　对于患者，药物的总清除量是机体的清除量与清除量之和，这使患者的药代动力学变得更为复杂[2]。 　　头孢米诺钠化学结构中的β-内酰胺环结构与中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸相似，可通过干扰γ-受体的功能，导致神经元过度兴奋和突触后膜去极化，使神经系统刺激阈下降诱发抗生素脑病[3]。 　　本例是患者使用头孢米诺钠后导致抗生素脑病，现就该病例进行分析，探讨临床药师在促进腹膜透析患者安全、合理用药中的作用。 　　1病例介绍11病史资料。 　　患者，女，14岁，2013年3月20日因反复颜面部水肿1月余来本院就诊，诊断为①肾病Ⅴ级，②肺部感染。 　　2015年7月2日因慢性肾衰竭尿毒症期在本院行腹膜透析置管术，之后规律腹膜透析。 　　2017年6月12日因腹膜透析1年余入院复查。 　　既往无食物、药物过敏史。 　　入院体格检查体温366℃，脉搏88次?－1，呼吸18次?－1，血压139991＝0133。 　　发育正常，身高145，体重30。 　　精神、饮食、睡眠可，大便正常，小便约50?－1。 　　诊断为①慢性肾脏病5期腹膜透析；②肾病；③高血压病3级很高危组；④腹膜透析置管术后。 　　12治疗过程。 　　患者入院后完善相关检查，血常规577×109?－1↓、311×109?－1、14?－1、75?－1↓。 　　血生化369?－1、1284?－1↓、85?－1↓、837μ?－1↑，349?－1↓。 　　其他检查指标如血脂、肝功能等正常。 　　给予硝苯地平控释片、厄贝沙坦片、琥珀酸美托洛尔缓释片、甲磺酸多沙唑嗪缓释片降血压，重组人促红素注射液、琥珀酸亚铁片、叶酸片改善贫血，金水宝胶囊、复方α-酮酸片改善肾功能，浓氯化钠注射液改善低钠血症。 　　继续治疗，完善相关检查，评估腹膜功能、透析充分性。 　　2017年6月16日患者发热、咳嗽咳痰，体温最高可达392℃，腹水常规无色、透明，420×106?－1，25×106?－1。 　　李凡它氏试验阴性，暂可排除相关性腹膜炎。 　　考虑该患者免疫功能减退，需积极预防感染，给予头孢米诺钠粉针美士灵，日本明治制果株式会社，生产批号143410＋09氯化钠注射液100126月16日－6月22日抗感染治疗；肺力咳口服液156月19日－6月20日止咳化痰等对症支持治疗。 　　6月20日患者血常规提示41×109?－1↓，95?－1↑。 　　考虑病毒性呼吸道感染，加用利巴韦林注射液036月20日－6月23日。 　　6月22日2135患者突发抽搐、眩晕，给予地西泮注射液5肌内注射后好转，但精神较差。 　　急查血常规586×109?－1、328×109?－1、84?－1↑、98?－1↓。 　　血生化389?－1、1373?－1、528?－1、931μ?－1↑、371?－1。 　　头颅右侧顶叶白质见小类圆形低密度影，建议复查；两侧筛窦、后组筛窦炎症。 　　6月22日停用头孢米诺钠粉针后，继续规律治疗。 　　6月23日患者症状较前好转。 　　6月27日患者一般情况可，出院。 　　2不良反应药学监护患者由于自身免疫功能减退容易发生肺部感染。 　　合并肺部感染时以革兰阴性菌为主，以肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌常见，革兰阳性菌中以肺炎球菌为主[4-7]。 　　头孢米诺钠为头霉素类衍生物，对多种细菌产生的β-内酰胺酶稳定，对革兰阳性菌、革兰阴性菌显示了较好的抗菌活性，尤其对肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌具有很强的抗菌力[8]。 　　因此，该患者6月16日出现高热、咳嗽、咳痰等症状，结合既往肺部感染用药史，选用头孢米诺钠抗感染治疗。 　　6月22日患者出现抽搐、眩晕症状，临床药师进行了详细的分析，建议医师停用头孢米诺钠。 　　之后患者精神好转，未再出现类似症状。 　　临床药师主动与患者家属沟通，耐心解释患者由于特殊的代谢状态，在使用头孢类抗生素时容易发生抗生素脑病等不良反应；并告知及时停药后症状可以恢复，消除患者及家属的顾虑，积极