第28章成人运动神经元病(海外修).doc

PAGE \* MERGEFORMAT 8 第28章 成人运动神经元病 介绍 普遍认为，成人运动神经元病（adult motor neuron disease，MND）是肌萎缩性侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）的同义词。在美国，ALS泛指成年期发病的人运动神经元病发病的所有类型，也特指成人运动神经元病最常见的发病类型--散发性获得性肌萎缩性侧索硬化症。在英国则相反，成人运动神经元病通常是指肌萎缩性侧索硬化症所有类型[1]。实际上，成人运动神经元病是一组疾病，包括肌萎缩性侧索硬化症、原发性侧索硬化症(primary lateral sclerosis，PLS)、进行性肌萎缩症(progressive muscular atrophy，PMA)、进行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy，PBP)、成人发病型进行性脊髓性肌萎缩(spinal muscular atrophy，SMA)以及X-连锁隐性脊髓延髓肌萎缩症(spinobulbar muscular atrophy，SBMA)。完全的双单纯上位肢运动神经元病症状表现被称为原发性侧索硬化症，完全的单纯延髓病症状表现可被称为进行性延髓麻痹,完全的单纯下位运动神经元病症状表现被称为进行性肌萎缩症。原发性侧索硬化症、进行性延髓麻痹、进行性肌萎缩症所表现出来的症状是否为肌萎缩性侧索硬化症的特有症状，还是仅为肌萎缩性侧索硬化症临床表现的一部分，仍有争议。见图28-1. 曾有报道，原发性侧索硬化症具有良性病程的表现和常染色体显性遗传特点[2，3]。肌萎缩性侧索硬化症亦称为Lou Gehrig病，因美国著名的棒球选手Lou Gehrig曾患此病而得名。1968年，肯尼迪首次描述了X-连锁隐性脊髓延髓肌萎缩症，因此X-连锁隐性脊延髓肌萎缩症也称为肯尼迪（Kennedy）病[4]。 图28-1，原著717页 本章为准确描述成人运动神经元病，将用肌萎缩性侧索硬化症、原发性侧索硬化症、进行性肌萎缩症、进行性延髓麻痹、成人发病型进行性脊髓性肌萎缩和X-连锁隐性脊髓延髓肌萎缩症等术语。在成人中，肌萎缩性侧索硬化症远比其他病更常见。本章将重点阐述肌萎缩性侧索硬化症的流行病学、遗传学和诊断方法。肌萎缩性侧索硬化症的电生理学诊断方法、药物治疗和康复治疗措施，其大部分皆可适用于成人运动神经元病的任何一种类型。 概述 肌萎缩性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症是进展迅速的神经肌肉疾病，同时累及上、下运动神经元，引起肌痉挛、弥漫性肌萎缩和肌无力等症状。绝大多数ALS病例具有后天性和偶发性。约10%为家族性肌萎缩性侧索硬化症（familial amyotrophic lateral sclerosis，FALS），多为常染色体显性遗传，其中约15% FALS患者SOD1（Cu/Zn过氧化物歧化酶）基因突变，突变点位于人类染色体21q22.1上，基因突变致使SOD1活性丧失，减弱其超氧化解毒作用 [5，6]。迄今已发现100多种 SOD1基因突变类型[5-7]。最新研究表明这些突变加速运动神经元氧化应激反应，发生过量自由基过量积聚，其毒性导致细胞死亡损伤[6，7]。 散发性肌萎缩性侧索硬化症（sporadic amyotrophic lateral sclerosis，SALS）和其余85%FALS尚未弄清其发病原因，越来越多的研究表明可能与大脑和脊髓中高活性谷氨酸有着重要关联。谷氨酸是大脑中枢神经系统（central nervous system，CNS）主要的兴奋性神经递质之一，现已证实在ALS患者的血清、脑脊液和大脑组织中谷氨酸浓度过高[8，9]。ALS患者中大脑皮层运动区谷氨酸的清除下降，谷氨酸转运蛋白水平减少[10，11]。 ALS流行病学 ALS多发于40-60岁，平均发病年龄为58岁[12-14]。本病在全球的发病率为5/10万-7/10万，为最常见的神经肌肉疾病[15]。种群体研究表明ALS的发病率正在升高，大部分是因为人类寿命的延长，诊断率提高所致[16，17]。城市发病率高，可能和环境因素有关[17-19]。1990-1994年，华盛顿州西部人口普查研究发现ALS危险因素和饮食有关[20，21]，与饮酒无关。吸烟使ALS患病危险性增加2倍，正在吸烟的人患病危险性超过非吸烟人群的3倍以上。饮食中摄入脂肪增多使ALS患病危险性增加，而摄入食物纤维则降低ALS患病危险性。食物或外源性抗氧化维生素的摄入与其发病危险性无直接相关，但摄入谷氨酸盐增加ALS 的发病危险性。与ALS 发病病原学理论一致，ALS发病危险因素为吸烟和谷氨酸盐的摄入，目前认为ALS发病与谷氨酸盐兴奋毒性和氧化应激有关。脂肪和纤维的摄入量是否与ALS发病