脑积水病理生理学研究.docxVIP

　　正常压力脑积水ｎｏｒｍａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ，ＮＰＨ是一种可逆的神经退行性疾病，以步态异常、痴呆和排尿障碍三联征为典型临床表现，影像学表现为脑室扩张而颅压正常的交通性脑积水综合征。 　　其中临床上无明确病因的ＮＰＨ被称之为特发性ＮＰＨｉＮＰＨ，多发于老年人，据报道７０岁以上人群发病率为１．２／１０００人，８０岁以上人群的患病率高达５．９％［１－２］。 　　迄今关于ｉＮＰＨ的病理生理学机制，依然存在很大争议。 　　本研究就ｉＮＰＨ的病理生理学机制研究新进展进行综述。 　　１脑脊液动力学改变１９６５年Ｈａｋｉｍ和Ａｄａｍ就提出假设ｉＮＰＨ是由于脑脊液增多，脑室代偿性扩大所引起的；根据容量守恒定律，脑脊液增多时颅内压升高，机体则通过脑室表面积代偿性增大来缓解局部压力过高引起的不适症状，最终表现为脑脊液压力正常。 　　目前认为，导致脑脊液增多的原因主要是脑脊液吸收障碍和生成增多。 　　１．１脑脊液吸收障碍１．１．１脑血流量减少理论ｉＮＰＨ因脑白质深部的小血管受损引起血流量减少，导致脑脊液回流障碍，形成脑积水引起脑室扩大，扩大的脑室给予周围组织机械力，其中包括对大的动静脉牵拉作用和对周围毛细血管压迫作用，导致血流量进行性减少，使得脑脊液回流障碍进一步加重，如此循环往复。 　　经单光子发射计算机断层成像证实，ｉＮＰＨ脑室周围包括广泛额叶及皮质下、前后扣带回、胼胝体、海马旁回、颞叶等组织血流量明显减少，导致相应部位受损［３－４］。 　　额叶及皮质下受损会引起执行功能障碍和注意力减退，甚至出现精神运动性迟缓及淡漠等症状。 　　认知障碍不仅局限于额叶损伤，海马和颞叶血流量减少也会加重认知功能障碍。 　　排尿障碍是由于额叶皮质、扣带回、旁中央小叶和基底节损伤引起［５－６］。 　　步态异常与额叶内侧面及侧脑室旁白质纤维的损伤密切相关。 　　研究证明，腹腔分流术后脑血流量明显增加，且临床症状亦可得到改善［７－９］。 　　ｉＮＰＨ发病率随着年龄增长，血糖、血脂等导致动脉硬化的危险因素不断增加而升高［１０－１１］。 　　近期多项研究指出，高血压、糖尿病、高脂血症、白质病变等是导致ｉＮＰＨ深部白质小血管损伤的高危因素，约２５％ｉＮＰＨ患者可由上述血管危险因素解释［１２－１４］。 　　血管机制参与ｉＮＰＨ病理生理学的具体过程还有待进一步研究。 　　１．１．２颅内静脉系统顺应性降低理论矢状窦顺应性降低是阻碍脑脊液回流的重要原因。 　　Ｂａｔｅｍａｎ［１５］研究结果发现，ｉＮＰＨ组矢状窦流出量占流入量百分比较对照组降低９％，且矢状窦顺应性下降５０％。 　　分流术后皮质静脉顺应性升高，浅表静脉压力降低，促使脑脊液通过蛛网膜颗粒吸收量增加。 　　此外，脑脊液蓄积在蛛网膜下腔，限制了蛛网膜下腔内动脉扩张，并产生脉冲传至脑实质的毛细血管床，作用于室管膜下的白质，导致神经胶质组织损伤，使其弹性回缩力降低，进而加重脑室扩大［１５］。 　　因脑室扩大是由于组织弹性损伤造成，而非压力梯度所致，分流手术后弹性损伤不可修复，故术后脑室并不会缩小至正常。 　　１．２脑脊液生成增多１．２．１脉动矢量理论又称ｂａｒｏｔｒａｕｍａｓ理论Ｐｒｅｕｓｓ等［１６］研究认为，脑脊液循环是由于血流脉动引起的。 　　动静脉血流产生的血流脉动可分为３个矢量力间质液冲击力、蛛网膜下腔脑脊液冲击力和离心脑扩张力。 　　间质液冲击力是动脉血液进入灰质产生的脉冲，脉冲方向指向脑室。 　　蛛网膜下腔脑脊液冲击力是使脑脊液穿过蛛网膜颗粒表面的胶质膜将脑脊液运送到皮质表面、毛细血管和静脉系统的脉动压力。 　　离心脑扩张力为脑室中的部分脑脊液脉冲，表现为作用于脑室壁的离心力，引起离心脑脊液搏动。 　　当３个矢量力达到平衡，脑脊液才能跨越皮质的血脑屏障重吸收入静脉系统。 　　该理论认为，间质液冲击力的增加是形成ｉＮＰＨ的一种潜在原因。 　　肥胖、高血压等动脉粥样硬化的危险因素可引起动脉血流压力升高，而动脉血流压力与间质液冲击力呈正比。 　　研究导水管动力学显示，尽管导水管内脑脊液流速增加，但是通过导水管脑脊液体积流量并没有增加，即导水管流出阻力不变［１７］。 　　间质液冲击力导致ｉＮＰＨ的作用在于以下两个方面一方面，当导水管流出阻力不变的情况下，间质液冲击力增大并作用于脑室，反射性引起离心脑扩张力的增加，离心脑扩张力可以抵消间质液冲击波，使脑室周围间质液水含量增加，加重脑白质损伤；另一方面，高振幅间质液冲击力可以改变静脉流出阻力，引起血液淤积，导致脉络丛生成脑脊液增加。 　　１．２．２平衡论此观点认为，脑脊液增多是由于脑血流量减少导致。 　　Ｓａｌｍａ［１８］提出了１个简单又新颖的观点，在坚硬的颅骨内，颅腔总体积保持不变，当任意颅