济南市医疗保险费用结算办法概述 - 济南医保网.ppt

* 协议管理与支付方式 三处的主要工作职责 基本医疗保险住院付费方式 总额预付基本情况 三处的主要工作职责 “三”即三大目录，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。日常管理维护“三大目录”数据库的信息。 “二”即两个定点的管理。定点零售药店286家，定点医疗机构412家，其中： 有住院功能的定点医院90家； 定点社区卫生服务机构153家（129家门规定点社区）； 门诊定点169家。 “一”即一个协议。社会保险经办机构与定点医疗机构之间本质上是一种协议关系。经办机构委托定点医院为参保人提供医疗服务，以基金来购买这种医疗服务，说到底是一种契约关系。既是契约关系，就要通过协议明确双方的责、权、利。实行协议管理是各统筹地区通行的做法。 协议的内容包括：就医管理、药品目录管理、诊疗项目和服务设施及医用耗材管理、费用给付、争议处理、附则等。 协议的核心内容：费用给付，明确付费方式和费用标准。如门规恶性肿瘤的治疗费用标准，尿毒症透析治疗的费用标准，器官移植抗排异治疗的费用标准，以及综合病种治疗的费用标准。住院方面各种支付方式的费用标准。 协议的时限：一个医疗年度。 三处的主要工作职责 三处的主要工作职责 基本医疗保险住院付费方式 总额预付基本情况 几种常用的付费方式 服务项目结算方式 病种付费方式 人均次定额结算方式 总额预付结算方式 常用付费方式优缺点比较分析 我市目前使用的付费方式 总额预付结算方式 人均次定额结算方式 病种付费方式 服务项目定额结算方式 精神病双控结算方式 基本医疗保险住院付费方式 按服务项目付费方式 医疗保险经办机构根据定点医疗机构为参保人提供的每一项医疗服务项目（如诊断、治疗、化验、检查、手术、药物、护理、麻醉等）和物价部门规定的收费标准，按服务协议明确的标准与定点医疗机构结算住院费用的一种方式。 几种常用的付费方式 几种常用的付费方式 按病种付费方式 由专家组按照临床路径费用标准与该疾病（或疾病组）历年数据样本进行分析比较，经与医院协商，确定某一个疾病的费用标准，以此作为结算依据，而不再考虑发生的实际费用。 人均次定额结算方式 根据历年数据及综合其他影响因素，按照人均次住院费用（一个服务单元）制定出定额标准，作为向医院拨付费用的依据。 医院级别不同，定额标准不同； 相同级别的医院，定额标准也有差异。 几种常用的付费方式 几种常用的付费方式 总额预付结算方式 由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商，确定一个总的医疗费用预算额度，在一定时期内（通常为一个医疗年度）医院在完成规定的服务范围、数量和质量的情况下，不论实际费用多少，都将以这个预算总额作为支付的最高限额。 常用付费方式优缺点比较分析 结算方式 优点 缺点 服务项目结算方式 1、易于操作与掌握； 2、能调动医务人员的工作积极性，利于医学科技的进步； 3、易使参保人满意。 1、过度医疗服务，医疗费用难以控制； 2、费用支付缺乏预见性。 按病种付费方式 1、提高医院的成本意识，避免提供过度的医疗服务； 2、确定比较科学的，相对标准化的医疗服务包，有助于医疗行为的规范化； 3、鼓励医院收治疑难重症病人。 1、管理成本与管理水平要求高； 2、会减少必要的服务提供； 3、导致诊断升级； 4、难以穷尽所有病种。 人均次定额结算方式 1、支付标准单一直观，易操作； 2、鼓励医院提高工作效率，降低定额内服务成本； 3、经办机构管理成本低。 1、过度医疗，分解住院； 2、推诿重症病人； 3、费用支付缺乏预见性和可控性。 总额预付结算方式 1、基金运行安全,风险低； 2、有效利用卫生资源，减少不合理费用； 3、可调动医院控制管理费用的主动性； 4、可以灵活地与其他付费方式相结合。 1、合理确定预算额度较难； 2、推诿重症病人； 3、医院缺乏积极性； 4、造成治疗不足或将费用转嫁给患者。 我市目前使用的付费方式 以基金安全运行为核心，从保障参保人基本医疗需求和促进医疗机构规范医师行为方面考虑，我市目前采用的是复合式支付方式——即以总额预付为主，以人均次费用支付、按单病种支付、按项目定额、按床日床日费双控为辅的复合式支付方式。 在十三家三级甲等综合医院实施以总额预付为主，辅之以按病种定额结算的方式，约占统筹基金支出的70%以上。 总额预付（总量控制）采取按月结付、年终统算、节余留成与质量考核相结合的管理模式。 我市目前使用的付费方式——总额预付为主 总量控制：根据上年度统筹基金的收支结余情况及本年度医保基金的征缴情况，在提取风险及指标调剂金后，除去按其他结算方式及现金报销结算的统筹基金外，依据过去数年度13家医院住院统筹医疗费用所占份额确定总