寰枕减压硬膜成形术配合生精活血汤治疗Chiari畸形Ⅰ型合并脊髓空洞的临床研究-中西医结合临床专业论文.docxVIP

PAGE PAGE 10 引 言 Arnold-Chiari畸形(Arnold-Chiari malformation，ACM) 简称为Chiari畸形， 是一种以小脑扁桃体下疝入椎管为特征的一种先天性畸形，其形成原因是胚胎时期后 颅窝中线结构发育异常，使小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，从而引起延髓、上颈髓受压， 脑脊液循环不畅。其I型表现为小脑扁桃体及下蚓部疝入椎管内，延髓与第四脑室位 置正常或轻度下移，一般无脊髓脊膜膨出。50%的I型ACM患者合并程度不等的脊髓空 洞症( Spring Myelia，SM)，该病临床症状繁杂，以后组颅神经受压、脊髓损伤、小 脑受累表现为主。Chiari畸形I型的临床治疗以手术治疗为主，但远期疗效欠佳[1]。 导师姜汝明教授在30余年临床经验的基础上，总结创新该病的手术治疗方式，并倡导 “手术切除病灶恢复解剖结构、中药调控全身，改善神经功能促进康复”的中西医结 合脑神经外科新理念，在Chiari畸形I型合并脊髓空洞的治疗上提出了“寰枕减压硬 膜成形术配合生精活血汤”的中西医结合治疗方法，提高了该病的远期治疗效果。本 文通过对该治疗方法的临床应用研究，以期探讨一种提高Chiari畸形I型合并脊髓空 洞远期疗效的有效途径。 临床研究 一、临床资料 （一） 一般资料 选择2002年7月至2008年3月在山东中医药大学附属医院脑神经外科住院治疗的 Chiari畸型I型合并脊髓空洞症病人36例，其中男21例，女15例，平均年龄33.39± 12.65岁，病程1月～14年，平均3.64±3.54年。 表1 36例Chiari畸形I型合并脊髓空洞症患者年龄分布 年龄（岁） 例数 构成比（%） 小于 20 4 11.11 20～30 15 41.67 大于 30 17 47.22 （二） 病例分组 所选病例随机分组，治疗组 21 例，其中男 11 例，女 10 例；平均年龄 35.47± 13.58 岁。治疗组给于寰枕减压硬膜成形术，术后给于中药生精活血汤治疗。对照组 15 例，其中男 10 例，女 5 例；平均年龄 30.47±10.99 岁。对照组给于寰枕减压硬 膜成形术。两组患者的平均年龄比较经 t 检验，P＞0.05，具有可比性；性别分布经 χ2 检验，P＞0.05，也具有可比性。 （三）诊断标准 本病诊断标准参考全国高等学校教材《神经病学》[2]（吴江主编）对 Chiari 畸 形 I 型及脊髓空洞症的诊断，其确诊依靠 MRI 影像学表现。诊断要点如下： （1）影像学表现 ①MRI、CT：小脑扁桃体变形移位，呈舌状经枕骨大孔向下疝入椎管上部，低于 枕大孔边缘 5mm 以上，枕大池变小，第四脑室、延髓位置正常，无脊柱裂、脊膜膨出， 无小脑发育不全；合并颈段、胸段或颈胸段脊髓空洞。 ②X 线片：显示颅底扁平、颅底凹陷、寰枕融合等寰枕部骨性畸形。 （2）临床症状 ①寰枕部后组颅神经及颈神经根压迫症状：声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、颈 项部疼痛及活动受限。 ②脊髓中央受损症状：肢体运动障碍、肌萎缩、瘫痪、感觉分离或感觉障碍，大 小便障碍。 ③小脑损害症状：共济失调、走路不稳、眼球震颤。 ④合并脑积水出现为头痛、呕吐等颅内压增高症状。 ⑤合并夏科氏关节关节肿胀、无痛、活动范围超常。 （四）病例纳入标准 ○1 符合 Chiari 畸形 I 型并合并脊髓空洞诊断标准者； ○2 无手术禁忌症者； ③可随访者； （五）病例排除标准 ①Chiari 畸形 I 型外的其他型 ACM 畸形； ②枕骨大孔前缘及齿状突明显压迫延髓者； ③有手术禁忌症者； ④不可随访者。 二、研究方法 （一）治疗方法 治疗组与对照组均给予寰枕减压硬膜成形术。治疗组 21 例，术后给于激素、抗 生素、脱水剂、神经营养药物等常规治疗，术后第 14 天起给于给予中药“生精活血 汤”水煎剂口服，每日 1 剂，分早、晚两次服，每次 150ml， 15d 为一疗程，共服 4～ 6 个疗程。“生精活血汤”药物组成：黄芪 30g、人参 10g、桂枝 12g、当归 15g、白 芍 15g、葛根 15g、红花 12g、桃仁 12g、黄柏 15g、熟地 30g、鹿角胶 15g、山萸肉 15g、山药 15g、茯苓 15g。对照组 15 例均术后给于激素、抗生素、适量脱水剂、神 经营养药物等常规治疗。 （二）手术方式 寰枕减压硬膜成形术是指采用枕后正中直切口，完成枕骨鳞部、枕骨大孔、颈椎 椎板的骨性减压及寰枕筋膜、硬脊膜的膜性减压后，行人工硬膜修补成形及枕大池重 建，疏通寰枕部蛛网膜下腔脑脊液循环通路。 手术基本操作步骤：①全麻，患者侧卧位，取枕外粗隆至 C4 棘突枕后正中切口， 暴露枕骨鳞部、枕骨大孔及 C1～C4 棘突和椎板，咬除枕骨鳞部约 4×4cm，咬除枕骨