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羊水栓塞的救治－附病例解读 德州市人民医院妇产科 蔡富强 一、概念 羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环 引起的一系列严重症状的综合征。 典型表现为过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。 发病率：各家报道不一，1/8000~80000。 病死率：80%以上，一半死于发病后1h， 占孕产妇死亡的10 ~15%。 产前多以休克、心肺功能障碍为主，产后则多以凝血功能障碍为主。 特点 发病率低 死亡率高 起病急 病情凶险 救治困难 临床表现千差万别 发病率的变化： 跨度大，1/8000～80000，最近1/1694 原因：诊断标准不一，误诊 产后出血； 漏诊 一过性羊水栓塞 我市孕产妇死亡病例上报多是“羊水栓塞” 死亡率的变化： 明显下降。 原因：认识水平的提高。早识别、重视预防、边诊断、边抢救。 二、发病机理 羊水进入母体循环的途径有： 宫颈内膜静脉 病理性开放的血窦 蜕膜血管通道 发病过程：激发内源性介质释放为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参与。 三、羊水栓塞的易发因素 1、宫腔压力高者 2、有病理性血窦 宫颈裂伤 3、高龄产妇，经产妇 4、人为因素 药物性引产 5、某些病理妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 6、器械助产 四、临床表现 发病时间：分娩前，产时，产后。 发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿型。 不同情况：清宫钳刮时，剖宫产时，阴道分娩。 可分为：爆发型和普通型 三大症状：休克，低氧血症，出血。 羊水栓塞临床表现的另一特点 是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病。 爆发型 普通型 抢救治疗的方式方法可有不同。 五、诊断与鉴别诊断问题 1、拟诊:此时即可以进行预防性治疗。 2、临床诊断：急性血压下降 或心脏骤停。急性缺氧-呼吸困难、紫绀、呼吸骤停。凝血障碍DIC/严重反复产后出血。 3、确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质 母血中有羊水成份而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。 临床表现典型，排除其他疾病可诊断 猝死性疾病：心脑疾病，肺栓塞等 呼吸困难的疾病：肺水肿、心衰、气胸等 各种休克：过敏、失血、感染、心源性等 栓塞性疾病：血栓栓塞，空气、脂肪栓塞 抽搐性疾病：子痫、癫痫、低血糖昏迷等 出血性疾病：宫缩乏力、软产道损伤等 六、羊水栓塞的抢救 羊水栓塞的治疗分三个方面： 快速反应、稳定病情（麻醉师，ICU) 改善低氧血症、维持肺功能、增加氧和。 保持心输出量和血压、保证组织灌注 纠正凝血功能障碍、防治血管内凝血 羊水栓塞的抢救程序 1、正压给氧 2、抗过敏 3、解除肺动脉痉挛 4、解除支气管痉挛 5、抑制迷走神经反射 6、肝素抗凝 7、抗休克 8、强心 9、利尿 10、纠酸 11、预防感染 产科处理 产前：即刻结束分娩。根据宫口开大的情 况决定。 产时：阴道助产。产钳、吸引器。 产后：出血不凝，内科方法治疗无效，全 子宫切除。 肝素的使用问题 适应症 剂量 用法 时机 何时停用：临床与实验室指标 试管法监控问题 对抗问题 子宫切除的问题 适应证的掌握 全子宫切除还是次全子宫切除 术中的处理 引流管的放置、术后管理 术后腹腔积液的处理 残端血肿和腹壁血肿的问题 抢救时的化验检查 实时试管法凝血时间 凝血4项和DIC全套 抗凝血酶Ⅲ活性 栓溶二聚体和FDP、3P实验 颈内静脉置管和右心房血找羊水成分 采血的部位 提高羊水有形成分阳性率：液基细胞涂片 其他化验：血常规、血气、肾功电介质等 成分输血问题 最好有血液科的指导，但不能完全依赖 红悬液、血浆、冷沉淀、Fb、血小板等 最好用新鲜冰冻血浆 代用品的使用 早期晶体液的应用 合并其他疾病时死亡率增加 生命体征的监测 重视血氧饱和度 中心静脉压 肺毛细血管楔压 八、抢救时的管理 向医务科汇报，增加医生和护士人手，做好分工。 医务科长或主管院长负责全院协调，产科主任负责总指挥。 操作实施组 观察组 纪录组 联系组 化验检查组 九、预防 1、掌握催产素应用的指征，专人看管，防止宫缩过强。 2、严格掌握破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。 3、掌握晚期妊娠引产的指征，选择合适的引产方式 4、剖宫产时注意防止羊水进入开放的血窦。拉-慢-等 5、对有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕。过敏体质。 6、中期引产钳夹术时，先破膜羊水流尽后，再钳夹 和使用催产素。 7、做好第四产程的观察，及时发现与出血不相符的休克。