课件：老年患者中几点注意的问题.pptVIP

* 院内的严重出血事件也同样，而且，与GPIIbIIIa合用会增加出血事件。 * 对于肾功能不全的患者，使用LMWH会有以下问题： * 代谢途径不同引起差异： 肝素 ： 肾脏清除，肝脏（网状内皮系统 ）代谢 低分子肝素： 主要经肾脏清除，如果肾功能不全，肾小球滤过率下降，就会引起LMWH在体内的蓄积作用，从而造成过渡抗凝引发出血增加。 * 肾功能受损时，不同分子量的LMWH在体内的蓄积作用不同，分子量越小，越依赖肾脏排泄，清除率越低，从而蓄积效应越明显。这是不同LMWH的不同的平均分子量。 * * 因而，对于肾功能不全的患者使用LMWH，应该有如下建议： 1 .监测抗Xa水平： 皮下注射LMWH 4小时后监测： LMWH一日两次：抗Xa水平目标值为0.6- 1.0IU/mL LMWH一日一次：抗Xa水平目标值为1.0- 2.0IU/mL 抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过渡抗凝。对于严重肾功能不全（GFR30ml/min)患者 尤为重要 2.其他方法： 患者入院时记录体重并计算GFR，避免LMWH剂量不当 确认患者是否具有出血危险因素（如近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症），对高危患者进行密切监测 避免使用影响凝血的药物（如抗血小板药、非甾体消炎药） 但是，因为以上操作都比较难以在临床实践中操作，那么，对于轻中度肾功能不全的患者，或者未能准确估计肾功能的患者，使用一种蓄积风险比较低的LMWH作为经验性的用药是方便可行的。 完全血运重建 PCI—≥70%狭窄 血管支数和病变越少越容易完全血运重建 不能完全血运重建的最常见原因—CTO（其它：血栓，极度弯曲或弯曲成角等） 再狭窄 DES 3.5*24 *14 DES 2.5*28 DES 2.5*18 不完全性血运重建 不完全性血运重建：高龄、左心功能不全及有合并症时常用 仅处理引起患者心肌缺血的血管或病变－犯罪的靶血管 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 DES 3.0*18 如何确定“罪犯”病变？ ECG：发作和不发作时ＥＣＧ 平板运动、核素心肌显像、Holter与症状相联系的ＳＴ－Ｔ改变 冠状动脉造影：溃疡、自发夹层、 血栓、供血面积较大的高度狭窄或CTO 多支病变：PCI 术者的技术和经验，擅长的血运重建方法 患者病变特点和临床状况 医院的条件、设备、器械等 心外科技术和水平 另外特别提醒：充分讨论，征求家属和本人 意见，讲清利弊，避免诱导性的劝导 多支病变择期介入治疗 先做重要血管CTO或功能重要或供血范围大、狭窄重的血管病变，再做其它病变，选择器材应兼顾 择期介入治疗：绝大多数一次完成，少数分期 急诊介入治疗：只做罪犯病变 老年患者多支病变处理的考虑 病变适合做ＰＣＩ而且估计并发症低发生时争取完全血管重建 病变复杂并发症高发生时只做靶血管病变的ＰＣＩ 术后加强药物抗心绞痛和二级预防治疗 关于阿司匹林使用的有效性和安全性问题 5项ACS/或合并慢性心功能不全的老年患者阿司匹林使用的研究中，入选患者平均年龄79±8岁，其中85岁以上占28%。 结果： 1、使用阿司匹林患者死亡率31% ，未使用者39%, P 0.001。 2、对年龄、性别及其它临床危险因素进行校正后，阿司匹林的使用与死亡率的下降明显。 结论：阿司匹林作为高龄冠心病患者的二级预防，在没有引起严重不良事件的同时明显地改善其预后，降低死亡率。 关于阿司匹林使用治疗指南 对于有明确冠心病高龄患者，除非有明确禁忌症，否则应予阿司匹林抗血小板治疗。 关于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性问题 在老年患者联合使用是否增加出血？ 关于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性问题 CREDO试验观察PCI后氯吡格雷联合使用阿司匹林1年的收益，在研究满一年时氯吡格雷组相对危险降低26.9%，在PCI前6h接受氯吡格雷负荷剂量的亚组病人中，相对危险度减少38.6%。出血的发生率（包括主要出血和轻微出血）在氯吡格雷组为8.8%、安慰剂组为6.7% 在药物洗脱支架时代，安放药物洗脱支架后合并使用氯吡格雷12个月就足够了吗？ 关于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性问题 高龄患者比如年龄80岁以上者是否能安全使用阿司匹林和氯吡格雷尚缺乏大规模临床试验的证据，临床实践中也确实发现高龄患者使用氯吡格雷明显增加出血，北京协和医院纪宝华教授报告在北京协和医院47名80岁以上老年人，联合抗血小板治疗后导致的大出血、危及生命或需要输血/输血小板共8例[13]。 小结 氯吡格雷的使用总体上是安全的，增加的只是轻度出血 。临床实践中也确实发现高龄患者使用氯吡格雷明显增加出血。针对合适人群正确使用阿司匹林和氯吡格雷，使患者受益而又不增加出血。 肾功能不全 vs