高处作业吊篮使用告知书.doc

PAGE 6 - 附件4 高处作业吊篮使用告知书 受理编号： 受理时间： 工程项目名称 　 工程项目地址 建筑高度（m） 注册登记编号 使用性质 设备使用单位 项目负责人及联系电话 施工总承包单位 项目负责人及联系电话 设备产权单位 联系人及联系电话 生产制造单位 联系人及联系电话 序号 型号 注册登记编号 安全锁 检验日期 高处吊篮操作人员情况 姓名 工种 人员操作资格证书编号 　 产权单位申请意见 我单位拟于 年 月 日在 （工程项目）进行高处作业吊篮使用，特此告知。 申请单位（盖章） 年 月 日 设备使用单位意见 　 年 月 日 施工总承包单位审核意见 年 月 日 工程监理单位审核意见 　年 月 日 备案登记机关意见 　年 月 日 填表说明： 1、本表一式四份，设备产权单位、使用单位、施工总承包单位和接受告知的部门各留存一份。 2、受理编号、受理时间由接受告知的部门填写。  山东省建筑施工起重机械 使 用 登 记 申 请 表 申请单位： 申请日期： 年 月 日 山东省建筑工程管理局 制 填写说明 申请单位：即建筑起重机械使用单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。 设备名称：按规范名称填写，即塔式起重机、施工升降机、物料提升机。 规格型号：应与出厂质量合格证明标注一致。 产权属性：填写自用、租赁。 设备使用人员情况：包括设备操作驾驶工和起重司索信号工。 申请单位应向备案登记机关提交以下资料： 建筑起重机械使用登记申请表； 安装验收资料； 使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件）； 建筑起重机械维护保养等管理制度； 建筑起重机械生产安全事故应急救援预案； 使用登记机关规定的其他资料。 其中，塔式起重机、施工升降机应当提供具有相应资质的检验检测机构出具的检验检测报告。 资料复印件应当加盖建筑起重机械使用单位公章，使用单位对所提供资料的真实性负责。 使用登记编号由备案登记机关统一编号并填写。 受理编号： 受理时间： 设备名称 规格型号 产权属性 验收日期 设备产权 备案编号 备案登记 机关 设备产权单位 产权单位 注册地 工程名称 工程地址 建筑面积 结构形式 设备使用单位 单位名称 资质等级与编号 安全生产许可证编号 项目负责人 联系电话 工程总承包单位 单位名称 资质等级与编号 安全生产许可证编号 项目负责人 联系电话 设备安装单位 单位名称 资质等级与编号 安全生产许可证编号 安装日期 项目负责人及联系电话 工程监理单位 单位名称 资质等级与编号 项目总监及联系电话 检测检验单位 单位名称 检测日期 检测报告编号及结论 联系人 联系电话 设备使用 人员情况 姓名 工种 特种作业操作资格证书编号 安装联合验收 设备使用单位意见 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字）： 年 月 日 施工总承包单位意见 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字）： 年 月 日 设备安装单位意见 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字）： 年 月 日 工程监理单位意见 经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目总监（签字）： 年 月 日 登记机关 意见 登记机关意见： 使用登记编号： （盖章） 年 月 日