课件：起始胰岛素的选择于佩教授和纪立农教授.pptxVIP

Yellow CCI起始胰岛素的选择 PP-HI-CN-1509病例特点1）男性, 66岁。2）主因“发现血糖升高8余年, ，视物模糊2月余”收入院。患者8余年前在我院确诊为2型糖尿病，曾口服“阿卡波糖，二甲双胍，格列奇特”等药物降糖治疗 ,自述血糖控制尚可。近1年口服降糖药为：亚莫利：6mg,QD；阿卡波糖50mg，Tid；二甲双胍 500mg, Tid。2月前无明显诱因出现视物模糊，无其他伴随症状。为进一步诊治就诊于我科以“2型糖尿病”收住院治疗。门诊化验检查结果示：随机血糖：15.6 mmol/L尿常规：尿糖（4+）尿酮（-）Pro(+)血常规:WBC: 7.09x109/L, N: 76.2%, HB: 12.6g/L, PLT: 258x109/L病例特点电解质: 血K: 4.3 mmol/L；Na: 138.6 mmol/L Cl: 100.6 mmol/L肝功能、肾功能：未见异常；eGFR 95ml/minGHbA1c 8.9%腹部超声：胆囊多发结石病例特点既往史高血压10年，规律服用“拜新同”，最高180/100 mmHg，平素130-140/80-90 mmHg。胆结石5年。个人史吸烟20年，20支/日；饮酒10余年，3-4两/日，已戒酒2年。家族史母亲高血压、糖尿病。入院后体格检查T: 36.5℃ P: 90 次/分 R: 18次/分 BP: 140/70mmHg BMI: 26.4kg/m2精神弱，平卧位，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，Murphy征(-)，肝脾肋下未及。双足背动脉搏动正常。初步诊断2型糖尿病 DKD？ DR ？原发性高血压病（3级 很高危）胆结石化验及辅助检查030’60’120’180’OGTT(mmol/L)8.917.518.215.313.2INS(mIU/L)10.3518.7219.5622.0025.71C-P(ng/mL)1.021.982.012.352.871）总胆固醇: 7.67 mmol/L，甘油三酯: 3.3 mmol/L， LDL-c: 5.52 mmol/L, HDL-c: 0.8 mmol/L。2）心肌酶、凝血全项、乙肝、丙肝、甲状腺功能（-）3）三联抗体（-）4) 尿ACR 45mg/g，肾小管指标（-）5）化验及辅助检查ECG：大致正常。眼底检查：视网膜病变Ⅱ-Ⅲ期。UCG：未见异常。TCD：脑动脉硬化。下肢、颈动脉彩超：多发动脉斑块，未见狭窄。入院后明确诊断2型糖尿病 DKD（III期） DR （III期）高脂血症原发性高血压病（3级 很高危）胆囊多发结石 治疗方案降糖：胰岛素泵+二甲双胍0.5 Tid降压、降尿蛋白：ARB类药物（氯沙坦100 mg QD）降脂：他汀类（立普妥20 mg QN）抗血小板：拜阿司匹林0.1 QD改善微循环：羟苯磺酸钙片0.5 Tid降糖治疗经过早前早后2h午前午后2h晚前晚后2h睡前/3AM胰岛素使用2015.5.610.214.511.313.510.414.810.5/8.8基础量14 IU,5-4-5 IU2012.510.311.69.911.49.8/8.2基础量18 IU,6-6-6 IU207.29.610.3/7.5基础量22 IU,8-6-6 IU209.27.07.4/6.3基础量24 IU,8-6-7 IU治疗转归经上述治疗患者血糖平稳下降。住院降糖方案：停用胰岛素泵（45 IU/日），换用优泌乐25 早18 IU,晚18 IU+二甲双胍0.5 Tid出院后2周后复诊：优泌乐25 早20 IU,晚18 IU+二甲双胍0.5Tid 餐前血糖6-7，餐后2h血糖7-9半年后GHbA1c 6.8%，1年后6.9%体重无变化，低血糖罕见（进餐晚）口服降糖药失效后该如何选择起始胰岛素？东西方指南侧重不同胰岛素治疗方案VS2016 ADA/EASD指南倾向于优先推荐基础胰岛素复杂性注射次数基础胰岛素（通常联合二甲双胍和/或其他非胰岛素制剂）1低FBG未达标或PPG漂移2中主餐前加用1次速效胰岛素注射转变成每日2次预混胰岛素未达标：考虑基础+餐时未达标：考虑基础+餐时餐前加用≥2次速效胰岛素注射（基础+餐时）3+高更灵活不灵活灵活性Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9.CDS指南同等推荐预混、基础胰岛素作为起始胰岛素较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1－2次（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）或中国2型糖尿病防