课件：如何合理使用抗生素ppt.pptVIP

- - 痰标本采样 ● 抗生素应用前采集痰标本 ● 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理 ● 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。 不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变 ● 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检 2019 - * 下呼吸道标本采样 ● 经支气管吸引物（TTA） ● 经胸壁针刺吸引物（TNA） ● 经支气管镜采样标本（支气管肺泡灌洗BAL） 避免上呼吸道菌群污染，用于发现不寄殖于上呼吸道 的病原体如肺炎支原体、分支杆菌、军团茵、巨细胞 病毒、卡氏肺孢子虫等，另加作定量培养尚可有效地 区分污染茵和病原菌 ● 人工气道吸引标本 2019 - * 痰和下呼吸道标本的比较 咳痰 下呼吸道标本 方便 ＋ — 风险 无或少 大 敏感性 ＋ ＋～＋＋ 防污染 － ＋～＋＋ 成本 低 高 指导用药 ＋ ＋＋～＋＋＋ 2019 - * 肺部细菌性感染病原学诊断：确定意义 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本 细菌105cfu/ml（2+） BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） 痰或下呼吸道标本分离到通常非呼吸道定植的细菌 或其它特殊病原体 组织病理依据 2019 - * 肺部细菌性感染病原学诊断： ● 合格痰标本培养致病或条件致病菌≥3+ ● 少量生长，但与镜检结果一致 （如肺球、流感、卡他莫拉菌） ● 入院3天内多次培养到相同细菌 ● 痰培养到上呼吸道正常菌 （草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） ● 多种病原菌少量生长 有意义 无意义 2019 - * 呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因 ● 抗生素影响 ● 苛养菌 ● 特殊病原体 ● 检验技术受限 ● 采样运送不当 ● 非感染性疾病 2019 - * 肺活组织检查 ● 纤支镜经支气管肺活检(TBLB） ● 经胸壁穿刺肺活检 ● 开胸肺活捡 指证： ● 疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者 ● 已经用多种抗生素治疗无效者 ● 需要与非感染性肺病鉴别者 2019 - * 肺部感染--临床诊断困难---“类肺炎” 充血性心衰、肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病 …… 2019 - * 粒缺肺部细菌感染的鉴别诊断 ● 侵袭性真菌病 ● CMV肺炎 ● 特殊病原体 ● 非感染性肺部并发症 2019 - * 粒缺并发感染的治疗 2019 - * 哪些病人需要经验性抗生素治疗 粒缺（ANC500/mm3 ）或预计48小时后ANC降低至500/mm3以下），符合标准发热（T≥38.3或≥38.0超过1小时）的病人 粒缺，未发热，但有新的腹痛发作、精神状态改变、呼吸系统症状或其他与感染可能相关的体征或症状的病人 IDSA:肿瘤合并粒缺患者抗生素使用临床实践指南 （2007 Update ） 需要经验性抗生素治疗 需评估并作为潜在高危患者进行经验治疗 2019 - * 高危 ◆ 预期粒缺持续7天 ◆ 合并有下列医学问题： -血液动力学不稳定 -口腔或胃肠道粘膜炎－吞咽困难/腹泻 -腹部或肛周疼痛 -恶心 / 呕吐 -腹泻（≥6 次/天） -神经系统 / 精神状态改变 -导管感染 -新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在COPD -肝功能损害（转氨酶5倍正常值） -肾功能损害（肌酐清除率30 ml/min) 低危 ◆ 预期粒缺7天内恢复 ◆ 没有任何高危标准所列问题 ◆ 肝肾功能良好 IDSA：粒缺伴发热风险标准,2007 2019 - * 低危组 并发症及死亡率均较低 2007年ISDA: MASCC评估系统证实：95％低危患者口服用药也可成功治疗 临床实验和临床经验对于认识高危因素更为重要 2019 - * 评估可能感染的部位及病原菌 ◆ 血管内装置 ◆ 皮肤 ◆ 肺、窦道 ◆ 消化道腔隙（口、咽、食管、肠道、直肠） ◆ 阴道周围/直肠周围 2019 - * 初始培养 ● 2组血培养（每组2个培养瓶） 导管+外周血或均为外周血或均为导管 ● 尿培养（如有症状、尿管、尿检异常） ● 其他特异部位培养 腹泻（艰难梭状芽孢杆菌，肠道病原菌筛选） 皮肤（皮肤病变针吸/活检） 血管通道经皮部位出现炎症常规/真菌/分枝杆菌 病毒培养 皮肤或粘膜的水