山西医学科学院-山西大医院风湿免疫科-疑难病例讨论课件.pptVIP

山西医学科学院 山西大医院风湿免疫科 疑难病例讨论; 入院记录;主诉: 对称性多关节肿痛30余年，加重1个月 ; 1978年4月无诱因出现双手近端指间关节、掌指关节、双踝关节肿痛，晨僵时间＞1小时，活动后缓解。就诊于当地医院，诊断“类风湿关节炎”，予泼尼松10mg 3/日口服，症状减轻。持续服用2个月后停药。; 自服中药，关节肿痛反复发作。1988年双手、双膝、双足关节渐变形，功能受限。1999年9月双膝关节肿痛加重，下蹲困难，就诊于“太原类风湿病医院”，予甲氨蝶呤7.5mg 1/w，及中药治疗，疼痛减轻，双膝关节屈曲仍受限。; 院外长期中药、甲氨蝶呤7.5mg 1/w维持治疗。2013年12月左手活动时出现电击样痛，伴左手第4、5指端麻木，再次就诊于“太原类风湿病医院”，诊断“尺神经卡压”，予针灸治疗1周，电击样痛消失，仍有左手第4、5指端麻木。; 近1个月双手、双膝关节疼痛加重，晨僵明显，行走困难，伴乏力，求进一步诊治，入住我科。 病程中，有口眼干、牙齿块状脱落，右臀区痛，足跟痛，偶有咳嗽、胸闷、气紧，无发热、皮疹，无脱发、光过敏、蝶形红斑、口腔溃疡。发病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。; 既往史： 2002年不慎摔倒，出现右肘关节疼痛，屈伸不能，就诊于当地医院，考虑“右侧桡骨头骨折”（具体不详），石膏固定1月后，疼痛减轻，伸直轻度受限。2003年不慎摔倒，出现右髋区痛，行走不能，就诊于“山大一院”，考虑“右侧股骨颈骨折”，行“右侧股骨头置换术”。否认肝炎、结核等传染病史。否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。 ;个人史：生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。 月经史：初潮年龄15岁，5-7天/30天，绝经年龄47岁，经量中等，无痛经，白带正常。 婚育史：适龄结婚，生育2女，配偶及女儿体健。 家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。;体格检查;头颅：头颅大小及形态无异常，无畸形。 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。 ;体格检查;胸部：胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。 肺脏 视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律规整，未见肋间隙增宽、变窄。 触诊：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音。 听诊：双肺呼吸粗，双肺底可闻及Velcro啰音。; 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。 触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm。未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：左右心界无异常。 听诊：心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音无异常，未闻及杂音及心包摩擦音。; 血管： 桡动脉：节律规则，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度无异常。 股动脉：无动脉异常、节律规整、无杂音。 足背动脉：搏动有力。 周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无毛细血管搏动征。 ;体格检查;体格检查;辅助检查;辅助检查;辅助检查;辅助检查;辅助检查;双肘关节正侧位片：双肘关节构成骨骨质吸收，肱骨下端、尺骨滑车及桡骨小头骨质吸收，骨质疏松，双肘关节脱位，符合类风湿关节炎改变。 ;胸腰椎正侧位片：胸椎退行性变 腰5椎体轻度后滑脱、腰4椎体轻度前滑?? 腰椎退行性变 ;心电图：窦性心律 正常心电图 胸部CT:双肺下叶间质性改变，右肺中叶结节，建议动态观察。 双侧腋窝多发肿大淋巴结 膈食管裂孔疝 5-27复查胸部CT：双肺间质改变较前有所进展。 ;目前诊断;治疗;治疗;谢谢！