托幼机构保健服务许可申请书.docVIP

PAGE PAGE 4 托幼机构卫生保健服务许可 申请书 申请单位： 申请日期： 黑龙江省卫生厅制 申请单位 园所性质 事业、企业 集体、个人、其他 单位负责人 园所类别 一级、二级、三级 其他 法定代表人 制式 寄宿制（全托）、 全日制（日托） 单位地址 班型 大班、中班、小班、 混合班 联系电话 固定资产 职工人数 使用面积 教师人数 操场面积 从事卫生保健技术人员数 保健室使用面积 拟招收儿童数 隔离室使用面积 原卫生保健合格证号 厨房使用面积 申请许可项目 儿童卫生保健技术服务 申报材料： 份 保密要求： 收到日期： 编 号 材 料 名 称 页数 1托幼机构卫生保健技术服务许可书面申请 2符合教委缺乏幽默机构设置规划、同意筹建的批件 3托幼机构平面布局简图 4有关保健医师的《托幼机构卫生保健人员技术考核合格证》及学历证书毕业证或人事部门承认的同等学历证明 5托幼机构各项规章管理制度 6卫生消毒制度 7保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表 8从业人员一览表 9从业人员健康证明书 10其他 一、托幼机构从业人员一览表 姓 名 所在岗位 学历 毕业学校 所学 专业 技术职务 从事本专 业年限 从事卫生 工作年限 从事教育 工作年限 健康证号 二、托幼机构保健室设备标准 一般设备 体检设备 消毒设备 常规医疗用品 常用药品 名 称 数量 使用状态 名 称 数量 使用状态 名 称 数量 使用状态 名 称 数量 使用状态 名 称 数量 使用状态 桌椅 杠杆式体重秤 高压消毒锅 针、镊子、剪子 外用药 药品柜 灯光视力箱 紫外线灯 弯盘等 眼科 保健资料柜 对数视力表 常用消毒液 听诊器 耳鼻喉科 流动水洗手盆 身高坐高计 血压计 皮肤科 诊察床 卧式身长计 体温计 其他 电冰箱 手电筒 压舌板 敷料 软皮尺 卫生监督所母婴保健监督员审查意见 监督员章 年 月 日 卫生监督所母婴保健监督科科长意见 科长章 年 月 日 卫生监 督所主 管所长 意见 主管所长章 年 月 日 卫生监督所所长意见 所长章 年 月 日 卫生行 政部门 主管处 室意见 年 月 日 卫生行 政部门 意见 负责人章 （公章） 年 月 日 许可证 号及有 效期限 批准文号： 许可证号： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日止 发证日期： 年 月 日 备 注