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一例贲门癌术后营养支持治疗心得 重症医学科 许俊 病情介绍患者：徐某某，男性，68岁，于14-04-19入院主诉：因“进食后梗阻不适一年余”查体：腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛体格检查T：36.7℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：140/92mmHg神志清楚，心肺未及异常腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛，无反跳痛胃镜：贲门癌，病理示贲门口低分化癌入院诊断：贲门癌手术治疗4月23日（入院第4天）全麻下行“贲门癌根治术（全胃切除术）+空肠营养管置入”术后顺利撤机拔管 术后予“头孢匹胺”预防感染、静脉营养术后第一天：发热 T 38.6℃，呼吸平稳 肠鸣音有恢复，约1-2次/分，短促 尿量2100ml/24h 腹腔引流180ml/24h，血性液体 血常规： WBC 3.25*109/L，N 75.8%，HB 95g/L ----外科医生考虑术后热术后第二天：呼吸急促、尿少持续发热，T最高达38.8℃心率110次/分，呼吸急促，吸氧4L/min，SpO2 90%腹部较前膨隆深压痛，肠鸣音弱，腹腔引流淡血性，量不多尿量减少，30ml/h，BUN 19mmol/L，SCr 306umol/L血常规： WBC 2.86*109/L，N 80.54%，HB 101g/L， PLT 76*109/L。 ----未引起外科医生的重视，考虑容量性因素，扩容，送腹水培养术后第三天：血压下降，呼吸窘迫血压下降，最低时85/58mmHg，心率120次/分，体温38.9℃，张口呼吸，鼻翼扑动，面罩给氧8L/min下，SpO2 85%，两肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音，腹部略膨隆触之软，有压痛，无反跳痛，肠鸣音消失血常规： WBC 15.7*109/L，N 88.75%，HB 92g/L， PLT 72*109/L动脉血气分析PH 7.34，PCO2 34mmHg，PO2 66mmHg，BE -7.2mmol/L，K 5.4mmol/L，Na 140mmol/L，Lac 4.9mmol/L。 ----转入ICU转入ICU诊断： 1、ARDS 2、感染性休克 3、吻合口瘘？腹腔感染？ 4、贲门癌根治术后转入ICU后的处理液体复苏：根据EGDT治疗指南积极扩容、补充人血白蛋白（20-25g/d）血管活性药物：去甲肾上腺（0.4-0.6ug/kg.min）；血流动力学监测：CVP 8mmHg，ScvO2 60%；气管插管，机械通气：PCV，FiO2 45%，PEEP 5.0cmH2O腹腔压力监测：IAP 10mmHg；抗感染：头孢他啶+左氧氟沙星营养支持与评估：TPN治疗；ICU治疗48小时后1、循环：去甲肾上腺素0.1-0.15ug/kg.min，MAP 75-85mmHg，CVP 13mmHg；ScvO2 70%，Lac 1.8mmol/L2、呼吸：氧合指数200mmHg，体温38.2-38.6℃3、血常规： WBC 13.8*109/L，N 85.43%，HB 92g/L， PLT 82*109/L4、肾脏：尿量仍小于30ml/h，肾功能BUN 22.2mmol/L，Cr 238umol/L 5、腹腔：腹腔引流液为乳糜样浅褐色液体，腹水培养“聚团场球菌”，腹水常规见植物纤维及食物残渣；吞钡X片提示“右侧胸腔、膈下、右上腹部可见造影剂”，腹胀，IAP 16mmHg ----证实为吻合口瘘进一步治疗方案1、抗感染：根据腹水药敏，调整抗生素“舒普深+左氧氟沙星”3、肾脏替代治疗：CRRT4、气管切开，送检痰培养胸腔引流5、“生大黄、莫沙必利”鼻饲并灌肠 术后第五天（ICU治疗48小时）营养状态患者目前的营养状态应该需要营养支持：肠内营养？静脉营养？需要营养支持吗？时机？ 如何实施营养支持？ 我们经历了什么？ 最终结果怎样？ 7.AGI患者治疗指南 EF, enteral feeding， 肠内喂养。 EN, enteral nutrition，肠内营养。 PN, parenteral nutrition, 肠外营养。 AGI分级和早期肠内营养AGI 1级建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 AGI 2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 AGI 3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养 AGI 4级暂时不给予营养 早期肠内营养制剂的选择治疗体会AGI分级腹腔高压的处理AGI分级与营养支持ICU治疗72小时：1、去甲肾上腺素降至0.02-0.04ug/kg.min，血压115/75mmHg左右，CVP 10mmHg；2、心率90-98次/分，体温38.0-38.5℃；3、尿量增加至50ml/h左右；4、IAP 13mmHg，腹胀较前缓解，肠鸣音仍未闻及；5、肾功能BUN 9.8mm