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互联网应用商店备案表
备案号: 年 月 日
一、应用商店主体信息
主体性质:□自然人 □法人
个人
姓名
身份证号码
固定电话
身份证有效期
手机
电子邮箱
通信地址
提供身份证正反面复印件并签字,个人手持身份证正反面照并签字
单位
单位名称
法定代表人姓名
单位证件类型
单位地址
法定代表人联系电话
法定代表人身份证号码
法定代表人身份证有效期
第一联系人姓名及电话
第二联系人姓名及电话
提供单位有效证件复印件并加盖公章,法定代表人身份证正反面复印件并签字
二、应用商店信息
1.基本信息
应用商店名称
应用商店开通日期
ICP备案号/增值电信业务经营许可证号
主域名
域名注册服务商名称
提供域名证书复印件并加盖单位公章或应用商店负责人签字
2.互联网接入服务商信息
互联网接入服务商名称
服务器放置地点
服务器IP地址
3.服务资质情况
是否有前置审批或专项审批文件 □是 □否
□新闻 □出版 □教育 □医疗保健 □药品和医疗器械 □文化
□广播电视节目 □其他
4.应用商店上架应用程序类别(勾选以下一项或多项)
□游戏 □视频 □音乐 □购物 □通讯
□交通导航 □图像 □新闻 □工具 □教育培训
□系统安全 □旅游 □儿童 □商务 □理财
□娱乐 □办公 □图书杂志 □运动健康 □生活服务
□其他
5.安全管理措施
□应用程序提供者信息安全保护机制
□应用程序内容安全审核机制
□应用程序与应用程序提供者信用管理制度
□公众投诉举报渠道
□其他
三、其他材料
1.互联网应用商店与移动互联网应用程序提供者签订的服务协议范本
2.移动应用程序提供者安全承诺书范本(内容可包含在服务协议中)
3.互联网应用商店平台公约范本(内容可包含在服务协议中)
4.其他
四、备案信息真实性承诺
本人/本单位已仔细阅读《互联网应用商店备案表》,知晓要求填写内容,确保填写信息真实有效。本人/本单位承诺以上填报信息一旦发生变更,将及时进行更新,并愿意承担因更新不及时而导致的相应后果。
互联网应用商店公章或负责人签字:
年 月 日
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