互联网应用商店备案表格.docVIP

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互联网应用商店备案表 备案号: 年 月 日 一、应用商店主体信息 主体性质:□自然人 □法人 个人 姓名 身份证号码 固定电话 身份证有效期 手机 电子邮箱 通信地址 提供身份证正反面复印件并签字,个人手持身份证正反面照并签字 单位 单位名称 法定代表人姓名 单位证件类型 单位地址 法定代表人联系电话 法定代表人身份证号码 法定代表人身份证有效期 第一联系人姓名及电话 第二联系人姓名及电话 提供单位有效证件复印件并加盖公章,法定代表人身份证正反面复印件并签字 二、应用商店信息 1.基本信息 应用商店名称 应用商店开通日期 ICP备案号/增值电信业务经营许可证号 主域名 域名注册服务商名称 提供域名证书复印件并加盖单位公章或应用商店负责人签字 2.互联网接入服务商信息 互联网接入服务商名称 服务器放置地点 服务器IP地址 3.服务资质情况 是否有前置审批或专项审批文件 □是 □否 □新闻 □出版 □教育 □医疗保健 □药品和医疗器械 □文化 □广播电视节目 □其他 4.应用商店上架应用程序类别(勾选以下一项或多项) □游戏 □视频 □音乐 □购物 □通讯 □交通导航 □图像 □新闻 □工具 □教育培训 □系统安全 □旅游 □儿童 □商务 □理财 □娱乐 □办公 □图书杂志 □运动健康 □生活服务 □其他 5.安全管理措施 □应用程序提供者信息安全保护机制 □应用程序内容安全审核机制 □应用程序与应用程序提供者信用管理制度 □公众投诉举报渠道 □其他 三、其他材料 1.互联网应用商店与移动互联网应用程序提供者签订的服务协议范本 2.移动应用程序提供者安全承诺书范本(内容可包含在服务协议中) 3.互联网应用商店平台公约范本(内容可包含在服务协议中) 4.其他 四、备案信息真实性承诺 本人/本单位已仔细阅读《互联网应用商店备案表》,知晓要求填写内容,确保填写信息真实有效。本人/本单位承诺以上填报信息一旦发生变更,将及时进行更新,并愿意承担因更新不及时而导致的相应后果。 互联网应用商店公章或负责人签字: 年 月 日

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