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发挥商业保险优势完善新医改背景下社会 保障体系 摘要：医疗制度改革一直是我国关计百姓民生的重要课 题，党的十八大已把改善民生作为党和政府的最大责任。本 文分析了引入商业保险这种机制，对于大病补充医保，所产 生的效能会更好。商业保险机构可以充分发挥其在市场意 识、管理方式、服务理念等方面的独特优势，与地方行政部 门形成合力，有助于进一步增强医保部门管理服务效能。 关键词：商业保险新医改社会保障 2012年8月30日，国家六部委正式向社会公布《关于 开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导 意见》），《指导意见》规定了开展城乡居民大病保险，可以 利用基本医掠保险基金购买大病保险，对大病患者发生的高 额医疗费用，给予更大范围和更高比例的报销，还提出城乡 居民大病保险承办方式可以为向商业机构购买大病保险。商 业保险公司可以名正言顺地大步进军城乡居民大病保险新 领域，无疑为商业保险指明了一个新的发展方向，在目前我 国基本医保管理水平和效率都比较低的现状下，商业保险可 以充分发挥专业优势服务新医改，创新社会管理，促进社会 保障体系建设的大发展。 众所周知，医疗制度改革一直是我国关计百姓民生的重 要课题，党的十八大已把改善民生作为党和政府的最大责 任。我国人口众多，各地经济发展水平极不平衡，医改一直 作为关乎民生的大事被政府和社会各界人士所关注。日前出 台的这项《指导意见》，是一项关系我们身边每个人切身利 益的制度安排。随着该项医保新政深入实施，江苏太仓医保 的“太仓模式”引发了人们的关注，被越来越多的人了解并 得到了充分的认可。专家认为，太仓“大病再保险”的创新 实践，为我国大病保险制度设计奠定了基础。是一项利国利 民、具有在全国推广价值的太仓“幸福模式”。 “太仓模式”，就是指当地社会医疗保险部门运作社会 医疗保险统筹基金，通过向商业保险公司招标，引入商业保 险管理优势，加强医疗管理，对社会医疗保险参保人员在享 受基本医疗保险待遇的基础上发生的大额住院自负医疗费 用，由商业保险公司进行再次补偿。如今太仓居民习惯性称 之为“再保险”。 地方医保部门充分调研，大胆创新，尝试医疗保障新 模式，改善百姓医保负担过重现状，促进经济发展平衡 据从江苏太仓当地报纸和网站了解，2010年，太仓每年 约有200到300人住院医疗费用在15万元以上，占医保参 保人数约万分之五，实际结报率仅在50%多一点。当地政府 也不断提高医保待遇，探索医保特惠新举措，但仍然难以满 足大病患者对医疗保障的迫切需要。 2011年4月15日，太仓市人社局与人保健康江苏分公 司签订了大病保险项目。医保参保人员不多花一分钱，患大 病时产生的大额自付医疗费用，无论是医保政策内的个人自 付费用，还是医保政策外的自费费用，都可以得到商业保险 公司的“二次补偿”。根据试点方案，太仓市人社局在确保 医保统筹基金良性运作的前提下，利用统筹基金的结余，以 城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的保费标 准，向人保健康一次性购买了大病补充保险。根据该项目的 补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过1万元以上 的个人付费部分为“二次补偿”的“起付线”，按照 53%_82%的分级累进补偿标准予以补偿，上不封顶。体现了 费用越高、报偿比例越高原则，可以为最需要经济补偿的参 保人员提供保障。 商业保险公司发挥风险管理专业能力，充分利用自身 资源和力量优势，探索服务民生领域新天地 目前有了新政策，各地将陆续开展此项工作，面临的一 个重要问题就是如何选择合适的商业保险公司作为合作伙 伴。据相关介绍，太仓在这方面也取得了宝贵的经验。在大 病保险项目启动之前，太仓医保部门根据本地的大病医疗水 平、医保账户给付支出数据和医保管理现状进行了详细分析 和测算，综合各家保险机构的保障范围、筹资标准、业务资 质、专业能力水平、服务举措、盈亏率和管理成本等进行了 充分比较，最终选中了人保健康江苏分公司作为承办机构。 双方开展合作后，为了将保险服务落到实处，该公司一方面 借助社保中心的信息数据库实时共享参保人员就诊信息，加 强报销申请的稽核或审核等环节工作，减少治疗环节的不合 理和不规范，做好社保基金的监督管理，另一方面，提供具 有医学背景的专业工作人员，在医保中心及各大医院设立专 门窗口，宣讲医保政策加大受众面，方便参保人员咨询，制 定专门工作流程，共同研发结算信息管理系统，有效地提高 了给付结算工作效率。“太仓模式”加大了医保基金的保障 作用。突破了现有医保补充保险提高基本医保额度的传统做 法，最大限度地减少了个人支出部分。 对于商业保险公司特别是以健康型险种为主要业务的 保险公司来说，不仅要开展商业健康保险，同时也要开展健 康管理服务，帮助他们管理自身的健康，帮助他们如何能预 防疾病、减少疾病，