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企业改制上市基本情况调查表 名称（全称） 法定代表人 企业注册 地址 邮政编码 企业成立 时间 设立股份公司时间 　 企业联系人 办公电话 移动电话 　 传真 电子信箱 　 所属行业 　 企业性质 □√国有 □民营 □集体 □外商 投资 □其他（请注明） 股本或实收资本金额 （万元） 拟发行股数（万股） 目前股本 结构 股东名称 持股金额 （万股） 持股比例 股权性质 主要产品 产品名称 产品用途 2004年销售收入 （万元） 2005年销售收入 （万元） 产品影响力及在全国市场的占有率 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否高科技企业 □否 □市级高科技企业 □省级高科技企业 □国家级高科技企业 □其他类型高科技企业（请说明） 拥有的专利项数和名称 获得的主要荣誉、奖项 企业改制上市所处阶段 □尚无改制为股份公司的计划 □正准备改制为股份公司 □正在改制过程中 □已改制为股份公司但尚无辅导计划 □已改制为股份公司且准备进行辅导 设立股份 公司方式 □整体改制 □部分 改制 □有限责任公司整体 变更 □定向 募集 □未确定 辅导开始 时间 辅导券商 名称 财务状况 （万元） 　 2003年 2004年 2005年 总资产 净资产 主营业务收入 利润总额 净利润 成长性情况 最近三年销售收入平均增长率 最近三年净利润平均增长率 企业目前主要的筹资方式（可按重要程度顺序多选） A、股东投入；B、银行借款；C、向其他企业拆借；D、向个人拆借；E、商业赊销；F、内部积累；G、向其他单位和个人集资；H、其他（请注明） 企业当前主要需要那些外部融资支持？（可按重要程度顺序多选） A、股权 B、银行借款 C、风险投资 D、政府创新基金 E、其他（请注明） 改制上市过程中存在的主要困难和问题 填表目的：（1）摸清企业情况，建立重点后备上市资源数据库，以便深交所提供辅导、培训、咨询、案例报告等系列服务，协助解决上市中的具体问题；（2）根据企业情况以及相应需求，推荐给政府创新基金、风险投资公司、保荐机构、境外融资机构。 如表格空白不够可另加附页 填 表 人： 填表时间： 年 月 日 （单位盖章）