鼻及鼻窦炎诊断治疗进展.doc

急性鼻炎及鼻窦炎的治疗进展 1 鼻及鼻窦的定义、分类和诊断 鼻及鼻窦炎多被分为急性和慢性两种，急性鼻及鼻窦炎（acute rhinosinusitis, ARS）病程少于4周，同时有鼻塞伴脓性涕，伴有面部疼痛及面部压迫感，并继发于急性病毒性上呼吸道感染之后。ARS可继发分为急性病毒性鼻及鼻窦炎（acute viral rhinosinusitis, AVRS）他急性细菌性鼻及鼻窦炎（acute bacterial rhinosinusitis, ABRS），由于两者的临床表现相近，单纯依靠症状及体征难以鉴别。由于AVRS多不需要抗生素治疗，而ABRS多需进行抗菌治疗，因而两者间的区别是十分重要的。ARS多属于自限性疾病，绝大多数经过对症治疗均可痊愈，而只有0.5%~2.0%的AVRS可能转化成ABRS。一般情况下AVRS发生后的4天内无细菌感染存在，而到第5天时，可能出现早期的细菌感染。如果ARS的症状持续10天以上，或上呼吸道感染后10天内症状改善后又加剧，应考虑AVRS继发细菌感染。ABRS最主要的临床表现为脓性分泌物，鼻塞及面部压迫感/疼痛，其次还包括嗅觉减退、发热、耳部胀满感、咳嗽及头痛等。过去曾将上述表现分为主要症状及次要症状，现不再使用。 2 ARS的诊断及治疗指南 临床工作中对包括ARS在内的鼻窦炎的治疗，不同医师间差别大。因此，建立一个临床治疗指南对提高疗效、减少不必要的副作用具有一定价值。2007年美国耳鼻咽喉头颈外科学会（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation）根据循证医学证据，并充分考虑对患者的利与弊，提出了相应的治疗指南。这对我国医师有一定的指导价值。治疗指南中的条款按强度分为4级：①强力推荐（strong recommendation），包括强力建议或反对，循证医学的证据多源于随机对照临床研究，建议从业人员认真遵守，遵守执行所带来的利明显大于弊；②一般推荐（recommendation），包括建议或反对，循证证据多源于观察研究及专家的观点，从业人员应该遵守执行；③可选推荐（option），指目前的证据尚存在疑问；④无推荐（no recommendation），目前对该条款的利与弊尚无证据。 对ARS治疗指南主要包括：①强力推荐鉴别AVRS与ABRS，当ARS病史超过10天，或在10天内症状好转后又加重者都提示有细菌性鼻窦炎可能；②遵守此指南可减少抗生素的滥用；③对于ARS的诊断，CT及MRI检查并非必需，但若疑有并发症及新生物时，CT、MRI等影像学检查是必需的。 3 ARS的治疗 ABRS最主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡地莫拉菌等，此外，厌氧菌及金黄色葡萄球菌也起一定作用，这些细菌对抗生素的耐药情况世界各地不同，有研究证明抗生素的滥用与耐药菌株增加有关。 抗生素治疗是ARS治疗中的重要部分。一般认为AVRS不需抗生素治疗，只需一般对症治疗，而ABRS是抗生素治疗的适应症。由于地区间常见致病菌的耐药情况差异很大，并且细菌耐药呈不断上升趋势，因此，各个地区选择抗生素不尽相同。近年来随着国内抗生素的广泛应用，ABRS常见致病菌对青霉素耐药的菌株不断增加。对于部分难以治愈的患者应选用更有效的药物进行治疗，如莫西沙星等氟喹诺酮类药物，这类药物对于ABRS致病菌耐药较少，因此，对ABRS有很好的疗效。 今年的研究表明局部激素治疗是一种有效的ARS辅助治疗方法，有研究认为足量局部激素类药物治疗与抗生素治疗的效果相当。做为抗生素的辅助治疗，口服激素类与药物可更有效的改善ARS的症状，但对最后结果无影响，临床应用时应充分考虑口服激素类药物可能带来的副作用。 抗生素和激素治疗是ARS最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻部减充血药、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂、细菌溶解剂及中医中药等。鼻腔减充血药物的应用可以减轻下鼻甲、中鼻甲及筛漏斗区的充血状况，从而可以改善通气，改善患者的自觉症状及生活治疗。黏液促排作用于抗生素、鼻用激素的辅助治疗、以期降低鼻腔分泌物的黏性。若患者同时患有变应性鼻炎，应用抗组胺药将有助于症状的改善。溶菌酶的应用也有主要急性鼻及鼻窦炎的恢复，并有助于减少抗生素应用。在正常人体实验中，发现高渗盐水鼻腔冲洗可以加强黏膜黏液毯的功能，但在ARS的治疗中，并未发现鼻腔冲洗有助于症状的改善。中医中药治疗ARS的历史很久，但仍缺少有力的证据，未来需要更多的双盲对照研究以证明其有效性。 抗生素在鼻窦炎治疗中的作用 鼻窦炎分为急性鼻窦炎（acute sinusitis, AS）和慢性鼻窦炎(chronic sinusitis, CS)。其中AS分为急性细菌性鼻窦炎（acute bacte