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临床试验用药品交接表 Drug Delivery Form 项目名称 Study Title: 申办方/CRO Sponsor： 研究中心 StudyCenter: 南京医科大学第一附属医院 中心编号 Center No.: 科室 Department： 主要研究者 PI: 药物名称 Drug Name 批号 Batch No. 有效期 Expiry Date 剂量规格 Unit Size 包装 Package Description 数量药物号 Qty. Drug No. 备注 Ps. 运输过程中的温度监控记录（Temperature range in shipment）: 药物保存温度/条件drug storage temperature: 药物接收时的状态是否符合要求（Shipment received in good condition）: 是 Yes 否 No （备注comments： ） （如：外包装/药物有无损坏、标签信息是否完整等） CRA姓名： 公司： 电话： CRC姓名： 公司： 电话： 签收日期：