卒中巡讲2006戚晓昆幻灯片课件.pptVIP

H、卒中急性期诊断检查手段的最佳选择 如果能判断患者为脑梗死者，且有条件进行核磁检查时；可立即进行头颅MRI+DWI+MRA检查； 便于指导治疗和了解血管情况。 如果考虑为脑出血时，应首先头颅CT； 正确评价CT\MRI诊断：多发“腔梗”与正常腔隙的关系问题。 正确评价TCD：血流速度慢不等于供血不足，一侧慢不能表明就有问题。 二、卒中治疗中的一些问题 A、脑出血血压的管控问题 B、脑梗死血压的管控问题 C、脑梗与心梗同时合并的治疗问题 D、静脉窦血栓伴小量出血时的抗凝问题 E、蛛网膜下腔出血抗纤溶药的应用问题 F、脑卒中后癫痫的用药问题 G、糖尿病卒中患者血糖的控制问题 H、卒中阿司匹林的使用问题 A.脑出血血压的管控问题 收缩压165mmHg或舒张压95mmHg不需降压治疗; 血压较高时，在降颅压的同时平稳降血压，使血压维持在略高于发病前水平； 最新研究脑出血使收缩压降至150mmHg预后较好。 Ritabashi教授的研究 目的:脑出血急性期降血压治疗能否防止血肿增大、减轻脑水肿和减少神经功能损伤? 研究342例(M=199,F=143) ICH,平均66岁 发病后24h内使SBP降低并保持≤150mmHg 3周后mRS评分，进步2分为标准 A.脑出血血压的管控问题 A.脑出血血压的管控问题 转归率: 血压降低组54.3%， 未降血压组为34.6% 男性、年轻、非糖尿病 皮层下血肿、血肿体积小、 次日血肿增大40%、 NIHSS评分低 结论：ICH患者24h内血压降低达150mmHg以下 有利于病程转归。 Abstract 1147: Contact View[P393] 临床转归理想 P0.001 B.脑梗死与血压关系问题 缺血性卒中急性期降血压与预后的关系 西班牙Manuel R教授 目的：急性期血压变化与功能恢复关系 回顾性研究： 12家医院中选取发病24小时内的卒中病人1112例， 1028例符合入组标准，其中902例的资料统计学分析有效。 急诊科控制血压未遵循特定指南,进行CSS评分。 3月后m.RS评分＞2作为功能恢复差的指标. B.脑梗死与血压关系问题 结论 AIS: 24h内血压水平在 SBP＞180mmHg,DBP＞105mmHg, 降压药后SBP下降＞40mmHg 或/和DBP下降＞20mmHg 这一结果与大规模多中心研究结论一致(Abstract1185:P228) 预后差  美国(ASA)及新西兰缺血性卒中指南对血压的要求(2003,2005) 除非下列情况,卒中在1周内不应进行降压: 1.S220mmHg,D110mmHg; 2.胸主动脉夹层/急性心肌梗塞/急性肺水肿; 3.进行溶栓治疗. **避免舌下含服心痛定. 需要沟通的科室:急诊室、心内科、干部病房 B.脑梗死血压的管控问题 梗死后如何干预血压 1、梗死时一般1-2w内不降压(血压↓10mmHg, CBF↓2-7%。 2、注意要个体化分析。 3、血压高过标准时, 降压幅度≤20%。 4、卒中恢复期，颈动脉狭窄 单侧≥70%，收缩压130-150mmHg； 双侧≥70%，收缩压150-170mmHg。 C.脑梗与心梗同时合并的治疗问题 脑梗与心梗谁先发生,相隔多长时间? 总的应以治疗心肌梗塞为主； 首先是保证“泵”的问题；减少心脏负荷，改善心肌供血； 慎用或禁用脱水药 不能溶栓者，应服用抗血小板药； 镇静、镇痛、吸氧、安静环境； 脑梗的输液一定要注意心功能问题,以免诱发心梗或心肌供血不足。 D.静脉窦血栓伴小量出血时的抗凝问题 静脉窦血栓伴梗死时很即使不抗凝也容易有继发出血，因此，有小量出血时不应停止抗凝； 开始即发现为静脉窦血栓梗死伴小量出血时，应立即抗凝，以免血栓形成继发更大的梗死。 E.蛛网膜下腔出血抗纤溶药的应用问题 SAH后抗纤溶治疗—循证分析 9项试验共1399例，其中3项1041例结果表明，抗纤溶治疗： 1、未能显示出对改善不良预后(死亡率、植物状态、致残率)有益； 2、不增加脑积水，无明显减少再出血； 3、增加脑缺血事件。 脑卒中后癫痫的用药问题 根据癫痫发作的频率决定是否用药； 若为癫痫连续状态肯定用药，而且积极用药，药量要足； 若发作频繁者，按症状性癫痫处理，用药一年，建议选择德巴金或卡马西平。 糖尿病患者急性卒中血糖的控制问题 血糖增高原因：原有高血糖，加上应激反应； 降糖速度：按0.05-0.1U/h/kg胰岛素静点[3-6U/h]当血糖降到13.9mmol/L时，胰岛素输注速度应改为1-2U/h,同时补液应改为5%糖盐水。 高渗患者在前2小时应尽可能