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椎管内阻滞麻醉（intraspinal anesthesia ) 哈尔滨医科大学附属第二临床医学院麻醉科 崔晓光 联系方式概 念 蛛网膜下隙阻滞： 将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻 滞的麻醉方法简称脊麻 硬膜外间隙阻滞： 将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的 麻醉方法，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉 蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞： 可取两者的优点，在临床麻醉中应用日趋广泛 椎管内解剖 脊椎的结构 7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎及3～4节尾椎 脊椎：椎体、椎弓及脊突（横突、棘突） 椎间孔，脊神经根从由此通过 脊柱正常生理弯曲 韧 带 脊髓 脊髓容纳于椎管内 上端从枕骨大孔开始，新生儿终止于第3或第4腰椎，成人则在第1、2腰椎之间，在第2腰椎以下马尾神经 蛛网膜下隙穿刺： 成人第2腰椎以下 小儿应在第3腰椎以下，以免损伤脊髓 脊膜与腔隙 有三层被膜，即软膜、蛛网膜和硬脊膜 蛛网膜下隙 ：脊髓、脑脊液 脑脊液无色透明，pH 7.35，比重为 1.003~1.009 硬脊膜下隙：颈部较宽 颈部硬脊膜外隙阻滞或颈丛、肌间沟臂丛阻 滞时容易误入此间隙 硬脊膜外隙：充满血管、脂肪、淋巴及疏松结缔 组织 成人硬脊膜外隙容积约100ml，其中骶管约25～ 30ml 在妊娠晚期，硬脊膜外隙的静脉丛呈怒张状态， 老年人由于骨质增生及纤维化使椎间孔变 窄，均可使硬脊膜外隙变小。 脊神经及体表标志 甲状软骨部位为C5, 上缘C4横突 胸骨上缘为T2 双乳头连线为T4 剑突下为T6 肋弓下缘为T8 平脐为T10 耻骨联合水平为T12 阻滞顺序 自主神经 感觉神经纤维 运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维 阻滞平面差别 交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4神经节段 运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低1～４节段 蛛网膜下隙阻滞 蛛网膜下隙阻滞—适应证 下腹及盆腔手术： 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫 及附件手术等。 肛门及会阴部手术： 如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区 麻醉则更合理。 下肢手术： 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛 效果比硬膜外阻滞更完全，并可避免止血 带所致不适。 蛛网膜下隙阻滞—禁忌证 中枢神经系统疾病 脊髓或脊神经根病变，脊髓的慢性或退行性病变，颅内高压患者。 全身性严重感染以及穿刺部位有炎症或感染者。 休克病人应绝对禁用脊麻。 腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水。 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。 蛛网膜下隙阻滞—相对禁忌证 高血压： 收缩压160mmHg，舒张压110mmHg， 一般应慎用或不用脊麻。 如并存冠状动脉病变，则应禁用脊麻。 慢性贫血：血容量无显著减少，仍可考虑施行低 位脊麻，但禁用中位以上脊麻。 脊柱外伤或有明显腰背痛病史者，应禁用脊麻。 脊柱畸形者，只要部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重。 老年人由于常并存心血管疾病，循环储备功能 差，不宜使血压波动，故仅可选用低位脊麻。 蛛网膜下隙常用药物 普鲁卡因 丁卡因 布比卡因 左旋布比卡因 利多卡因 蛛网膜下隙穿刺术 体位：重比重液→侧卧、术侧向下 轻比重液→侧卧、术侧向上 鞍区麻醉→坐位 穿刺部位：L3~4或L2~3 穿刺方法 直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感 侧入法：中点旁开1.5 cm、与皮肤成75°角 →韧带钙化老年人、脊椎畸形、 间隙不清楚的肥胖病人 阻滞平面的调节 判断：针刺皮肤测痛，用手测试皮肤触觉消失及观察运 动神经麻痹的进展情况，如： 骶神经--足趾即不能活动 腰神经--不能屈膝 T7神经以下--腹肌松弛，令病人咳嗽，可见腹肌 松软膨起，并可从膨起的交界部位 影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重 速度、针尖斜口方向 如果麻药的配制方法和剂量已经确定，则穿刺部位、病人体位、注药速度和针口斜面方向就成为影响麻醉平面重要因素 穿刺部位 脊柱生理曲度：仰卧时